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Jedes Arzneimittel, welches zur Versorgung eines Menschen angewandt werden soll, durchläuft einen Versorgungsprozess – den Medikationsprozess. Dieser kann für verschreibungspflichtige Arzneimittel exemplarisch als Zyklus gezeichnet werden:
Wird dasselbe Arzneimittel langfristig angewandt, so wird der Zyklus mit jeder neuen Verschreibung – aus Versichertensicht: mit jeder neuen “Packung” eines Arzneimittels – neu durchlaufen. In mehreren dieser Teilschritte können zudem Arzneimitteltherapiesicherheitsprüfungen durchgeführt, mit anderen Versorgenden zur Therapie kommuniziert und Informationen dokumentiert werden. Neben der ärztlich verordneten Medikation kann außerdem auch eine Selbstmedikation angewandt werden.
Variationen des oben abgebildeten Musterprozesses treten verstärkt im stationären Sektor oder der Langzeitpflege auf, beispielsweise wenn Entscheidungen nicht mehr mit den Patienten gemeinsam getroffen werden können oder die Abgabe über ein von der Apotheke beauftragtes Blisterzentrum erfolgt. Eine detaillierte Aufführung bestehender Medikationsprozesse kann im Positionspapier Digital gestützte Medikationsprozesse des Arbeitskreises Analyse der Medikationsprozesse des Interop Councils [Interop Council] nachvollzogen werden. Dennoch haben alle Medikationsprozesse wesentliche Gemeinsamkeiten.
Außerdem gilt, dass sich der Medikationsprozess des einzelnen Arzneimittels in eine übergeordnete Medikationsplanung einbetten muss, wenn zeitgleich mehr als ein Arzneimittel angewandt wird. Diese übergeordnete Planung berücksichtigt unter anderem Interaktionen zwischen den Arzneimitteln, muss aber auch einen Blick auf die Handhabbarkeit einer zunehmend komplexen Arzneimitteltherapie für die betroffene Person behalten.
Die wichtigsten Akteure in einem Medikationsprozess sind:
All diese Akteure können zunehmend digital unterstützt werden.
Diese Unterstützung kann durch Anwendungen inner- und außerhalb der Telematikinfrastruktur erfolgen. Seitens der Telematikinfrastruktur spielen insbesondere das E-Rezept und die ePA eine zentrale Rolle im Medikationsprozess. Aber auch Anwendungen außerhalb der Telematikinfrastruktur, von software-gestützten Arzneimitteltherapiesicherheitsprüfungen bis zur App für Medikationserinnerungen, können den Medikationsprozess sinnvoll unterstützen.
Der digital gestützte Medikationsprozess ergibt sich demnach aus dem allgemeinen Medikationsprozess im Zusammenspiel mit verschiedenen digitalen Anwendungen. Durch dieses Zusammenspiel sollen die beteiligten Akteure im Medikationsprozess so unterstützt werden, dass eine möglichst sichere Arzneimitteltherapie durchgeführt und das Therapieziel erreicht werden kann.
Die Komponenten und Inhalte der ePA, welche den digital gestützten Medikationsprozess unterstützen, umfassen konkret:
ePA Medication Service
Der ePA Medication Service umfasst alle Daten zur Arzneimitteltherapie des Versicherten in der ePA. Zu den Kernfunktionalitäten dieses Services gehören:
Der ePA Medication Service ist die Quelle der Ansichten, die als elektronische Medikationsliste und elektronischer Medikationsplan abgerufen und gepflegt werden.
Elektronische Medikationsliste (eML)
Die eML ist die verlaufsbasierte Ansicht auf das Verordnungs- und Abgabegeschehen ausgehend vom E-Rezept. Sie kann von Ärzten oder Apothekern um Informationen zu anderweitig rezeptierten und freiverkäuflichen Arzneimitteln ergänzt werden. Die eML wird in der Regel chronologisch angezeigt und entspricht damit einer patientenbezogenen Medikationshistorie.
Elektronischer Medikationsplan (eMP)
Der eMP ist eine Ansicht auf die Medikation, welche zum aktuellen Zeitpunkt ärztlicherseits bzw. pharmazeutisch empfohlen wird. Diese kann zunächst nur verordnet oder bereits rezeptiert und/oder abgegeben sein. Er enthält weiterführende Informationen, die die Arzneimittelanwendung erklären und unterstützen sollen.
Weitere AMTS-relevante Informationen
Die ePA kann weitere personenbezogene Informationen enthalten, die für die Durchführung einer sicheren und gesundheitsfördernden Arzneimitteltherapie eines Versicherten zu berücksichtigen sind (Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)). Hierzu gehören beispielsweise Vitalwerte, Diagnosen, Laborwerte, Allergien und Unverträglichkeiten. Sobald diese strukturiert erfasst werden können, sollen diese bedarfsgerecht gemeinsam mit Daten zur Arzneimitteltherapie zur Anzeige gebracht werden (z.B. für einen Arzt oder Apotheker bei Anzeige des eMP).
Die eML ist die verlaufsbasierte Ansicht auf das Verordnungs- und Abgabegeschehen per E-Rezept. Sie kann von Ärzten oder Apothekern um Informationen zu anderweitig rezeptierten und freiverkäuflichen Arzneimitteln ergänzt werden. Die eML wird in der Regel chronologisch angezeigt und entspricht damit einer patientenbezogenen Medikationshistorie.
Mit dem Release 3.0 der ePA startete der erste Schritt des dgMP mit der ePA: die elektronische Medikationsliste. Die Medikationsliste ergibt sich in diesem Release ausschließlich aus Verordnungs- und Dispensierdaten, die über den E-Rezept-Fachdienst ohne weiteres Zutun der Leistungserbringer in die ePA eingestellt werden. Die Daten zum verordneten und abgegebenen Arzneimittel werden dabei miteinander verknüpft und in einem Eintrag in der Medikationsliste dargestellt.
Der ePA Medication Service bietet drei verschiedene Optionen, die Medikationsliste aufzubereiten. Zum einen können das ePA-FdV bzw. das Primärsystem direkt auf die nativen FHIR-Daten zugreifen und diese darstellen. Darüber hinaus werden auf diese Weise Wege eröffnet, mit der Medikationsliste zu interagieren und Daten daraus strukturiert nachzunutzen. Beispielsweise können weitere Daten je Eintrag im Detail angezeigt werden, eine Wiederverordnung aus der Medikationsliste begonnen, oder nach bestimmten Inhalten gefiltert werden. Alternativ kann die Medikationsliste durch das Primärsystem auch als XHTML- oder PDF-Datei dargestellt werden. Dies ist insbesondere für Primärsysteme, welche von Leistungserbringern genutzt werden, die am Medikationsprozess aktiv beteiligt sind – insbesondere von Ärzten und Apothekern, aber auch solche von Pflegekräften – nur als temporäre Lösung zu verstehen, da mit den Daten über die Ansicht hinaus nicht gearbeitet werden kann.
Die dargestellte Übersicht über die verordneten Medikamente umfasst standardmäßig die letzten 12 Monate. Der Zeitraum kann durch den Leistungserbringer darüber hinaus flexibel ausgewählt werden (zum Beispiel reduziert auf 3 oder 6 Monate oder erweitert auf 18 Monate).
Ein vollständiges Abbild der Arzneimitteltherapie des Versicherten ist die Medikationsliste nicht. Einer der wesentlichen Gründe hierfür ist die Voraussetzung, dass eine Verschreibung über das E-Rezept erfolgt, damit Daten zu einem Arzneimittel in die ePA eingestellt werden. Dies ist zum Start der ePA 3.0 für verschreibungspflichtige Arzneimittel zulasten der gesetzlichen Krankenkassen sowie für Blutprodukte, die ausschließlich in Apotheken abgegeben werden können, verpflichtend. Arzneimittel, welche hingegen nicht über den beschriebenen Weg in der ePA 3.0 abgebildet werden (können) sind:
Arzneimittel, die zum Start der ePA 3.0 noch nicht als E-Rezept verordnet werden können, darunter insbesondere:
a) Betäubungsmittel (BtM-Rezept)
b) Teratogene Wirkstoffe (T-Rezept)
Arzneimittel, die prinzipiell als E-Rezept verordnet/empfohlen werden können, für welche jedoch ein analoger Verordnungsprozess gewählt wurde, darunter insbesondere
a) Verordnungen auf Papier, die als Ausnahme von der Verpflichtung zur Nutzung des E-Rezepts analog ausgestellt werden (bspw. bei einem Heimbesuch)
b) Bestimmte apothekenpflichtige Arzneimittel, für welche die Verwendung des E-Rezepts optional ist (z.B. als “blaues Selbstzahlerrezept” oder “grünes Rezept”)
c) Verordnungen von Ärzten, die zum Start der ePA 3.0 nicht an die TI angeschlossen sind (bspw. Arbeitsmediziner)
Arzneimittel, die im ambulanten Bereich ohne das Ausstellen einer Verschreibung an den Patienten abgegeben werden (bspw. als Abgabe von Arztmustern gemäß § 47 AMG)
Arzneimittel, die nicht verschreibungspflichtig sind und entsprechend ohne Verschreibung in der Apotheke abgegeben werden (Over The Counter Medikation, OTC)
Arzneimittel, die im Rahmen eines Aufenthalts in einer stationären Einrichtung unter ärztlicher Aufsicht angewandt werden oder bei Entlassung aus einer stationären Einrichtung im Entlassbrief empfohlen werden, ohne dass ein E-Rezept ausgestellt wird
Sonstige Präparate (bspw. Nahrungsergänzungsmittel), die ohne Verschreibung außerhalb des Gesundheitssystems erworben werden (bspw. in einer Drogerie)
Um in der eML eine möglichst vollständige Aufstellung aller relevanten Arzneimittel abbilden zu können, ist diese Lücke bestmöglich zu schließen. Das Ziel ist die Entwicklung der Medikationsliste als zuverlässige Datenbank aller gegenwärtigen oder vergangenen Arzneimittel des Versicherten – einer vollumfänglichen Medikationshistorie.
Mit dem Release der ePA 3.1.3 wird die eML um Möglichkeiten erweitert, bestimmte Informationen zu ergänzen oder zu editieren. Diese Möglichkeiten werden im Folgenden dargelegt. Es ist dafür stets erforderlich, dass ein Primärsystem die nativen FHIR-Daten des ePA Medication Service abrufen und verarbeiten kann. Da Ärzte und Apotheker wesentliche Akteure im dgMP sind, sollte eine PDF oder HTML-Umsetzung insbesondere durch die von ihnen genutzten Primärsysteme mit der ePA 3.1.3 durch eine FHIR-basierte Darstellung abgelöst werden.
Mit dem Release 3.1.3 der ePA wird ein Schritt in Richtung Vollständigkeit der Medikationsliste gegangen: Es wird ermöglicht, dass Arzneimittel ohne vorliegendes E-Rezept in der ePA nachgetragen werden können.
Die Priorität liegt hierbei auf einer Arzneimitteltherapie, welche nicht unter direkter Aufsicht von Ärzten und Apothekern erfolgt, sondern selbstständig durch den Versicherten oder ihre Pflegenden umgesetzt wird. Die Daten sollen im Wesentlichen für die folgenden drei Anwendungszwecke genutzt werden können:
Pflege des elektronischen Medikationsplans (eMP)
Medikationsanalysen inklusive Arzneimitteltherapiesicherheitsprüfungen
Therapeutische Entscheidungen von mitbehandelnden Ärzten und Apothekern
Daraus ergibt sich mit Blick auf die oben aufgeführten Arzneimittel, die mit der ePA 3.0 noch nicht abgebildet worden sind, ein besonderer Fokus auf solche, die im ambulanten Bereich oder in Pflegeeinrichtungen eingesetzt sowie als medizinisch oder pharmazeutisch relevant bewertet werden.
Ein Nachtrag von Arzneimitteln kann mit der ePA 3.1.3 nur durch Ärzte und Apotheker vorgenommen werden. Selbstständige Nachträge durch Versicherte sind bis auf Weiteres nicht möglich.
Ein nachgetragenes Arzneimittel erscheint immer als Eintrag in der eML. Es ist jedoch davon auszugehen, dass Nachträge insbesondere bei Versicherten erfolgen, die eine komplexere Arzneimitteltherapie erhalten und entsprechend auch Anspruch auf die Pflege des eMPs haben (s.u.). Der Nachtrag sollte daher in Primärsystemen stets so umgesetzt sein, dass im gleichen Arbeitsschritt auch die Informationen mitgegeben werden können, die erforderlich sind, um das Arzneimittel ebenfalls auf dem eMP abzubilden. Nur so kann der eMP seine Funktion als führende Quelle für die Arzneimittelanwendung erfüllen.
Allgemein gilt, dass Ärzte und Apotheker im Rahmen des Nachtrags bestmöglich durch ihr Primärsystem unterstützt werden sollen. Hierzu sollen bereits digital erfasste Daten zum Arzneimittel (z.B. in Verordnungsmodulen oder Warenwirtschaftssystemen) für den Nachtrag verwendet werden können, sodass eine manuelle Erfassung dieser entfällt.
Dabei sollte sichergestellt werden, dass nur Arzneimittel, die nicht auf Basis eines E-Rezepts verschrieben wurden, auf diesem Wege nachgetragen werden, um Dopplungen mit Einträgen durch den E-Rezept-Fachdienst zu vermeiden. Werden Daten zu Verordnungen und Abgaben auch lokal für die Leistungserbringer vorgehalten (z.B. als Verordnungshistorie in einem Verordnungsmodul), sollte zudem verhindert werden, dass ein Arzneimittel mehrfach aus dem lokalen System in die ePA eingestellt wird. Zu diesem Zwecke sollten Daten im lokalen System, welche bereits eingestellt wurden, entsprechend gekennzeichnet und ein Nachtrag in der ePA verhindert werden.
Für jeden Nachtrag ist der Zugriff der Institution auf die ePA des Versicherten erforderlich. Dieser muss ggf. zu diesem Zwecke hergestellt werden. Hierin weicht der Nachtrag vom Prozess über den E-Rezept-Fachdienst ab, da in diesem kein direkter Zugriff des Primärsystems auf die ePA erforderlich ist.
Eine zunehmende Anzahl der Verschreibungen, die in Apotheken eingelöst werden, werden als E-Rezept ausgestellt. Wird jedoch auf Basis einer analogen Verschreibung ein Arzneimittel abgegeben, ist die Apotheke dazu angehalten, Daten zu diesem Arzneimittel in der ePA nachzutragen.
Im Kontext der öffentlichen Apotheke stellt sich die Herausforderung, dass Daten zur Abgabe eines Arzneimittels nicht immer personenbezogen verarbeitet werden. Eine Zuordnung zur ePA des betreffenden Versicherten ist in solchen Situationen durch die Apotheke herzustellen. Hierbei kann die Apotheke durch das Primärsystem unterstützt werden. Steckt eine eGK am Arbeitsplatz, wird nebenläufig mit einer Kundenkartei gearbeitet oder werden personenbezogene Daten digital erfasst (z.B. bei Nutzung eines Direktabrechnungsverfahrens), kann das AVS dem Apotheker eine für ihn freigeschaltete ePA vorschlagen.
Diese Herausforderung stellt sich verstärkt, wenn ein OTC in der Apotheke abgegeben wird. Technisch kann analog verfahren werden. Fachlich ist jedoch zunächst zu klären, für welche Person das OTC vorgesehen ist. Außerdem muss eruiert werden, ob eine Aufnahme in die ePA entweder vom Versicherten gewünscht oder pharmazeutisch zu empfehlen ist, beispielsweise aufgrund eines Interaktionspotenzials. Diese Entscheidung ist durch den Apotheker auf Basis seiner pharmazeutischen Expertise und den ihm zur Verfügung stehenden Informationen zum Versicherten (z.B. eMP) zu treffen.
Es ist anzumerken, dass in bestimmten Ausnahmefällen nicht alle kodierten Informationen zu OTC in der ePA 3.1.3 verarbeitet werden können, sofern diese von den bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln verwendeten Werten abweichen (z.B. abweichende Darreichungsformen). Dies ist in späteren Entwicklungsstufen vorgesehen.
Zudem erheben Apotheker im Gespräch mit Versicherten Arzneimittelinformationen. Wird beispielsweise im Rahmen einer pharmazeutischen Dienstleistung “Erweiterte Medikationsberatung bei Polymedikation” erhoben, dass ein Arzneimittel angewandt wird, welches noch nicht in der ePA abgebildet ist, kann auch dieses Arzneimittel nachgetragen werden.
In der Regel werden auch Verschreibungen, die nicht per E-Rezept ausgestellt werden, digital erfasst und vorgehalten. Es ist einer Ärztin oder einem Arzt möglich, Verordnungen aus dem eigenen Verordnungsmodul bzw. der lokalen Patientenakte in der ePA nachzutragen.
Weiterhin erheben Ärzte im Gespräch mit Versicherten Arzneimittel-Informationen. Wird anamnestisch erhoben, dass ein Arzneimittel angewandt wird, welches noch nicht in der ePA abgebildet ist, kann auch dieses Arzneimittel nachgetragen werden.
Mit der ePA 3.1.3 wird in Form des eMPs eine zweite Ansicht auf Arzneimitteldaten in der ePA angeboten. Aus der Koexistenz zweier Informationsquellen zur Arzneimitteltherapie ergibt sich die Notwendigkeit, eine Kongruenz zwischen beiden Informationsquellen sicherzustellen. Damit sollen Missverständnisse und daraus resultierende Fehler in der Arzneimitteltherapie vermieden werden.
Dies wird dadurch realisiert, dass die eML und der eMP Informationen, die in beiden Ansichten relevant sind, aus derselben Quelle (ePA Medication Service) beziehen. Dieser Umstand wird im Folgenden als “Verknüpfung” bezeichnet. Es ist dabei bis auf Weiteres davon auszugehen, dass in der eML stets Arzneimittel enthalten sein werden, die nicht in der Medikationsplanung (auf dem eMP) berücksichtigt worden sind. Dies kann beispielsweise dann der Fall sein, wenn ein E-Rezept verschrieben wird, ohne dass der Leistungserbringer Zugriff auf die ePA und damit den eMP des Versicherten hat. Nähere Informationen hierzu finden sich im Abschnitt “Elektronischer Medikationsplan (eMP)”.
Durch die Verknüpfung ergibt sich auch, dass Dosierinformationen in der eML der ePA 3.1.3 editierbar sind, da sie gleichermaßen in eML und eMP abgebildet werden, wenn das Arzneimittel in der Medikationsplanung berücksichtigt wurde. Damit werden arzneimittelbezogene Probleme vermieden, da beide Quellen stets kongruent zueinander sind. und eine Kongruenz sicherzustellen ist. Es muss jedoch sichergestellt sein, dass für die Leistungserbringer stets nachvollziehbar ist, ob ein Arzneimittel auf der eML auch auf dem eMP abgebildet ist und wenn ja, wie eine Anpassung von Dosierinformationen über die eML sich entsprechend im eMP darstellt. Es kann zudem auch nachträglich nachvollzogen werden, welche Dosierung bei Verordnung und Abgabe vorgesehen war und welche Änderungen erfolgt sind.
Mit den oben beschriebenen Änderungsmöglichkeiten an der eML mit der ePA 3.1.3 werden folgende Informationen für die Anzeige der eML relevant:
Welche Arzneimittel wurden über den E-Rezept-Fachdienst eingestellt bzw. welche Arzneimittel wurden nachgetragen? Eine eindeutige Kennzeichnung von Nachträgen ermöglicht es, nachzuvollziehen, weshalb Verordnungs- und Dispensierinformationen bei diesen fehlen und erlaubt es, die Zuverlässigkeit der Informationen besser einzuschätzen.
Welche Arzneimittel in der eML sind auch in der Medikationsplanung berücksichtigt worden und demnach einem Medikationsplan-Eintrag zugeordnet? Arzneimittel in der eML, die aktuell oder historisch noch nicht im eMP abgebildet sind, können dadurch bei Medikationsanalysen gesondert betrachtet werden.
Wurde eine Dosierinformation editiert und wenn ja, inwiefern?
Diese Informationen sollten sowohl im ePA-FdV als auch durch das Primärsystem visualisiert und zugleich (insbesondere Punkt 1 und 2) in einer Filterfunktion nutzbar sein. Auch die PDF-Darstellung der eML bzw. ihr Ausdruck spiegelt mit der ePA 3.1.3 diese Informationen wider.
Für Arzneimittel, welche über einen Nachtrag in die ePA eingestellt werden, liegen keine vollständigen Daten zur Verschreibung und Abgabe vor. In einer chronologischen Ansicht der eML werden sie daher entsprechend des Einstelldatums einsortiert.
Der eMP ist eine Ansicht auf die Medikation, welche zum aktuellen Zeitpunkt ärztlicherseits bzw. pharmazeutisch empfohlen wird. Diese kann zunächst nur verordnet oder bereits rezeptiert und/oder abgegeben sein. Er enthält zusätzliche Informationen, die die Arzneimittelanwendung erklären und unterstützen sollen.
Der elektronische Medikationsplan in der elektronischen Patientenakte fußt auf den Erfahrungen mit dem bundeseinheitlichen Medikationsplan (BMP).
Hintergrund zum Bundeseinheitlichen Medikationsplan
Der BMP wurde 2016 erstmalig auf Basis des § 31a SGB V von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), dem Deutschen Apothekerverband (DAV) und der Bundesärztekammer (BÄK) vereinbart. In der Vereinbarung heißt es:
“Der Medikationsplan soll in einheitlich standardisierter Form umfassend, übersichtlich und patientenverständlich die aktuelle Medikation des Versicherten abbilden. Dem Versicherten soll damit ein verständlicher und wiedererkennbarer Einnahmeplan zur Verfügung gestellt werden, der ihn in der richtigen Anwendung seiner Medikation unterstützt. […] Der Medikationsplan soll durch die Verbesserung der Information von Versicherten, Ärzten und Apothekern und anderen an der Arzneimittelversorgung der Versicherten beteiligten Personen eine Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit ermöglichen.” [BMP_Vereinbarungen]
Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf einen BMP, wenn sie mindestens vier Wochen lang drei oder mehr verordnete und systemisch wirkende Arzneimittel anwenden. Dies gilt sowohl für den ambulanten vertragsärztlichen Bereich als auch im Rahmen des Entlassmanagements nach einem Krankenhausaufenthalt (siehe auch § 31a SGB V, § 29 Bundesmantelvertrag Ärzte und Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausaufenthalt nach § 39 Absatz 1a SGB V).
Mehrwerte und Limitationen des Bundeseinheitlichen Medikationsplan
Mehrere Projekte im letzten Jahrzehnt zeigen sowohl die wesentlichen Vorteile eines Medikationsplans als auch seine Herausforderungen. So konnte das Projekt ARMIN, dessen Intervention aus einem interprofessionellen Medikationsmanagement inklusive Erstellung und Pflege eines Medikationsplans bestand, eine relative Risikoreduktion bezüglich der Mortalität der Teilnehmenden um 16% zeigen [ARMIN_Studienergebnisse]. Liegt ein aktueller Medikationsplan vor, kann er sowohl die Arzneimittelanwendung selbst als auch die interdisziplinäre Zusammenarbeit wesentlich stärken.
Zeitgleich zeigen andere Studien, dass BMPs, die nicht in ein interprofessionelles Medikationsmanagement eingebettet sind, in der Regel unvollständig sind oder unzutreffende Informationen enthalten [BMP_Studienergebnisse].
Eine der zentralen Herausforderung ergibt sich daraus, dass der BMP ein Dokument ist, welches in einer einzelnen Gesundheitseinrichtung erstellt und dort lokal gepflegt wird. Ein Arzt hat dabei immer die von ihm verordneten Arzneimittel aufzunehmen sowie solche, über die er ausreichend Kenntnis hat. Dies kann zu mehreren, parallel existierenden Medikationsplänen führen, insbesondere wenn Versicherten von mehreren Ärzten behandelt werden und aus Haftungsgründen zögern, fremde Verordnungen zu übernehmen.
Der BMP muss zudem bei jedem Besuch physisch vorgelegt werden, um in das lokale Primärsystem übernommen und aktualisiert werden zu können. Hierzu dient ein QR Code, der auch die Übernahme fremder QR Codes ermöglicht. Der Abgleich und die Zusammenführung mehrerer Versionen können einen erheblichen Zeitaufwand bedeuten. Zudem hat diese Übernahme in der Vergangenheit auch zu Fehlern mit erheblichen Konsequenzen geführt, wenn bspw. nicht alle Informationen vollständig über den QR Code transportiert werden konnten [MTX_Ueberdosierung].
Eine weitere Herausforderung sind die Aufwände, die mit der Erstellung und Pflege eines Medikationsplans entstehen. Ärzte – und auf Wunsch des Versicherten auch Apotheker – sind verpflichtet, einen BMP zu pflegen und müssen diese Arbeit zusätzlich zum Verordnungs- und Abgabegeschehen leisten.
Der elektronische Medikationsplan in der ePA 3.1.3 baut auf die Erfahrungen mit dem BMP auf. Er soll zugleich zentrale Herausforderungen des BMPs angehen, in dem er die Möglichkeiten der ePA gezielt einsetzt: Der eMP in der ePA ist zentral verfügbar und kann deshalb kollaborativ gepflegt werden. Um seiner wesentlichen Aufgabe gerecht zu werden, ein Abbild der aktuellen Arzneimitteltherapie zu sein, muss der Medikationsplan zudem konsequent und effizient in die bestehenden Versorgungsprozesse integriert werden. Ziel ist es, die Zuverlässigkeit des Medikationsplans zu erhöhen und zugleich den Aufwand für alle Beteiligten zu reduzieren.
Leitgedanken des eMP in der ePA 3.1.3
Zum Verständnis des vorliegenden Konzepts sind folgende Leitgedanken zu verstehen:
Das Ergebnis der Medikationsplanung ist eine therapeutische Entscheidung. Zu solchen Entscheidungen gehört die Aufnahme einer Therapie, die Entscheidung für ihre Fortführung, jegliche Änderungen an sowie die Beendigung von einer bestehenden Therapie. Ein konsequent geführter Medikationsplan bildet all diese Entscheidungen ab und verschafft so dem Anwender einen klaren Blick auf die aktuelle Arzneimitteltherapie.
In der Medikationsplanung werden Entscheidungen getroffen, die über das einzelne Präparat hinaus gehen. Daher ist der Medikationsplan dem Verordnungs- und Abgabegeschehen und entsprechend der eML übergeordnet. Jede Entscheidung, die im eMP erfasst wird, muss sich jedoch notwendigerweise auf ein konkretes Präparat beziehen, um umgesetzt werden zu können. Daraus ergibt sich ein direkter inhaltlicher Bezug zwischen eMP, E-Rezept und eML: Formal ist die Verschreibung und Abgabe, die über das E-Rezept in der eML erfasst wird, das Ergebnis der Medikationsplanung und damit des eMP. Diese Beziehung muss im digital gestützten Medikationsprozess abgebildet werden.
Viele der Entscheidungen, die im Medikationsplan abgebildet werden sollen, werden zudem bereits in dem eigentlich nachgelagerten Verordnungs- und Abgabeprozess erfasst. Im Sinne der Effizienz und der Kongruenz sollen Parallelerfassungen entfallen und der Medikationsplan konsequent in die bestehenden Prozesse integriert werden.
Um diesen Leitgedanken zu entsprechen, ist ein Idealprozess zu etablieren, der Medikationsplanung, Verschreibung und Abgabe gemeinsam denkt. Desto häufiger dieser Idealprozess durchlaufen wird, desto zuverlässiger kann der eMP die aktuelle Arzneimitteltherapie abbilden.
Grundstruktur des eMP
Der Medikationsplan in der ePA 3.1.3 baut sich aus einzelnen eMP-Einträgen auf. Jeder “eMP-Eintrag” repräsentiert eine Arzneimitteltherapie und entspricht damit konzeptuell einer Zeile im BMP. Ein eMP-Eintrag besteht dabei aus zwei verschiedenen Arten von Informationen:
eMP-spezifische Informationen, die die übergeordnete Medikationsplanung abbilden. Mithilfe dieser Information wird einerseits die Frage beantwortet, ob und wie das Arzneimittel aktuell angewandt werden soll; andererseits unterstützen sie den Versicherten, seinen Medikationsplan zu verstehen und seine Arzneimitteltherapie richtig umzusetzen. Auch ein geplantes Arzneimittel, für das noch keine Verschreibung und/oder Abgabe vorliegt, ist eMP-spezifisch. Diese Informationen werden im Folgenden der Einfachheit halber “eMP-Elemente” genannt.
Informationen, die mit jeder neuen Verordnung und Abgabe erneut erfasst werden, sich abseits dessen aber nicht verändern. Sie werden für den eMP nicht separat erfasst, sondern sind eine weitere Sicht auf die bereits in der eML dargestellten Informationen zum Arzneimittel sowie zum Verordnungs- und Abgabewesen. Diese Informationen werden im Folgenden als “eML-Elemente” bezeichnet.
Ein eMP-Eintrag besteht stets aus einem eMP-Element in Verbindung mit keinem, einem oder mehreren eML-Elementen. Von diesen eML-Elementen bildet in der Regel eines gemeinsam mit dem eMP-Element den aktuellen Stand der Arzneimitteltherapie ab. Weitere eML-Elemente sowie etwaige Änderungen an diesem eMP-Eintrag können im Sinne einer Historie zu diesem eMP-Eintrag abgerufen werden. Der eMP ordnet damit die Arzneimittel aus der eML so ein, dass nachvollzogen werden kann, welche Arzneimittel aus der eML so ein, dass nachvollzogen werden kann, welche dieser Arzneimittel aktuell angewandt werden, was dabei zu beachten ist und welche Verordnungs- und Abgabehistorie zu diesem Arzneimittel vorliegt.
Anzumerken ist, dass ein eML-Element maximal einem eMP-Eintrag zugeordnet werden kann. Auch Kombinationspräparate sind entsprechend nur einem eMP-Eintrag zuzuordnen. Das muss im eMP-Eintrag berücksichtigt werden.
Der Medikationsplan ist in diesem Sinne nicht mehr als klassisches Dokument zu verstehen. Die Anlage oder Bearbeitung erfolgt auf Ebene des eMP-Eintrags. Ein eMP kann angezeigt werden, sobald ein Leistungserbringer erstmalig die eMP-Elemente für ein Arzneimittel festhält und dementsprechend einen eMP-Eintrag anlegt. Die dazu berechtigten Leistungserbringer sind Ärzte und Apotheker.
Die gewohnten Ansichten können weiterhin abgerufen werden, darunter der aktuelle Stand des Medikationsplans sowie der Stand des Medikationsplans zu einem beliebigen Zeitpunkt in der Vergangenheit. Zudem werden jegliche Änderungen am eMP individuell und detailliert nachvollziehbar.
eMP-Elemente - eMP-spezifische Informationen
Mit dem eMP werden weitere medikationsspezifische Informationen in der ePA abgebildet, um die Darstellung eines Medikationsplans zu ermöglichen. Die folgenden eMP-spezifischen Informationen können jeweils für einen eMP-Eintrag erfasst werden:
Status: Der Status dient der Einordnung, welche Rolle das Arzneimittel in der aktuellen, bisherigen und zukünftigen Arzneimittelanwendung einnimmt. Er hat die Ausprägungen “geplant”, “aktiv”, “pausiert” und “beendet”. Wird der eMP angezeigt, beschränkt sich die Darstellung in der Regel auf die eMP-Einträge mit dem Status “geplant”, “aktiv” und “pausiert” inklusive des letzten zugehörigen Datensatzes mit eML-Elementen. Mit “Beendet” markierte eMP-Einträge sollen sich bei Bedarf anzeigen lassen können.
Indikation: Die Angabe der Indikation richtet sich im Wesentlichen Gesundheitspersonal. Sie ermöglicht es, nachzuvollziehen, warum das betreffende Arzneimittel angewandt wird und wird als ICD-10 Code angegeben. Im ePA-FdV soll der ICD-10-Code über eine Verlinkung auf die patientenverständliche Erläuterung des Codes im Nationale Gesundheitsportal verweisen, sodass das Feld auch für den Versicherten nachvollziehbar wird.
Kommentar für Versicherte (“Was ist das?”): Dieses Feld dient explizit dazu, den eMP-Eintrag für den Versicherten einzuordnen und einen Wiedererkennungswert zu schaffen – hier kann beispielsweise der “Grund” für die Therapie in der Wortwahl des Patienten platziert werden, ähnlich wie dies bereits im BMP als “Grund” vorgesehen ist. Hingegen sollten in diesem Feld keine Informationen platziert werden, die sich direkt auf die Anwendung des Arzneimittels beziehen (z. B. zur Dosis) oder an Mitbehandelnde gerichtet sind. Mit der Formulierung “Was ist das?” soll der Zweck dieses Feldes verdeutlicht und ein anderweitiger Gebrauch verhindert werden.
Kommentar für Mitbehandelnde (“Hinweis für Mitbehandelnde”): Dieses Feld dient dem Erfassen von Kommentaren für Mitbehandelnde, die an Entscheidungen zur Arzneimitteltherapie beteiligt sind. Hier kann bspw. eine Off-Label-Therapie begründet, ein akzeptiertes AMTS-Risiko dokumentiert oder der Hinweis hinterlassen werden, was bei Therapieanpassungen von Mitbehandlern berücksichtigt werden sollte. Es wird dem Versicherten im Ausdruck nicht und im ePA-FdV nur zweitrangig angezeigt, sodass darauf verzichtet werden sollte, hier Informationen zu erfassen, die für die Arzneimittelanwendung direkt relevant sind.
Die Dosierung wird sowohl im eMP als auch in der eML angezeigt. Sie gehört inhaltlich zu den eMP-Elementen, da sie eine wichtige Instruktion für die Anwendung des Arzneimittels darstellt und auch abseits einer neuen Verschreibung angepasst werden kann. Zugleich wird sie jedoch bei jeder Verschreibung und Abgabe mitgegeben. Es ergibt sich damit folgende Logik für die Aktualisierung von Dosierinformationen: Eine Aktualisierung der Dosierinformationen erfolgt stets bei einer neuen Verschreibung und Abgabe eines im eMP abgebildeten Arzneimittels, kann aber auch direkt im eMP erfolgen. Erfolgt sie direkt im eMP, wird sie am letzten zugeordneten Arzneimittel (letzte Verschreibung/Nachtrag) aktualisiert und diese Änderungen entsprechend auch in dem betreffenden eML-Eintrag nachvollziehbar. Alle historisierten Angaben bleiben erhalten. Im eMP wird stets die Dosierung gemäß der letzten Aktualisierung angezeigt. Das bedeutet auch: Wird eine neue Verordnung und Abgabe ausgelöst und mit diesem eMP-Eintrag verknüpft, wird in der Darstellung der neue Datensatz mitsamt den darin enthaltenen Dosierinformationen bevorzugt. Eine Dosisänderung direkt in eML/eMP zwischen Verschreibung per E-Rezept und Abgabe sollte an die abgebende Apotheke oder den Versicherten über einen anderen Kommunikationskanal kommuniziert oder vermieden werden, da die Dosierung aus der Abgabe diese Änderung als “letzte Aktualisierung” überschreiben wird, der abgebende Apotheker aber nicht notwendigerweise von der Änderung am eMP erfährt, wenn er das Rezept einlöst. Ein Primärsystem sollte dem Anwender einen entsprechenden Hinweis anzeigen.
In der Dosierung sind auch Anwendungshinweise (z.B. “mit Wasser”) und die geplante Dauer einer Therapie zu verorten. Die Einführung komplexer Dosierschemata in strukturierter Form erfolgt iterativ und wird solche Information zukünftig berücksichtigen.
Kohärenz von eMP-Einträgen
Durch die Konzeption eines eMP-Eintrags aus einem eMP-Element und – bei längerfristigen Therapien – mehreren eML-Elementen kann die Verordnungs- und Abgabehistorie zu einem eMP-Eintrag nachvollzogen werden. Es ist dabei intendiert, dass mit einem eMP-Eintrag nur Arzneimittel verschiedener Verordnungen und Abgaben (eML-Elemente) verknüpft werden, die tatsächlich eine gemeinsame Therapieintention teilen. Eine Prüfung dessen ist jedoch aktenseitig nicht möglich, da diese Zuordnung therapeutischer Natur ist und abschließend nur von den versorgenden Ärzte und Apotheker getroffen werden kann. Die folgende Tabelle bietet demnach nur eine fachliche Richtlinie, welche Gemeinsamkeiten alle zu einem eMP-Eintrag gehörenden Arzneimittel teilen sollten, um dem Gedanken des eMP zu entsprechen.
Kohärenz wünschenswert |
Keine Kohärenz erforderlich |
Wirkstoff-(Klasse) |
Verordner |
Indikation |
Administrative Art der Verordnung |
Handelsname |
|
Dosierung |
|
Wirkstärke |
|
Darreichungsform |
|
Das Primärsystem kann die Leistungserbringer darin unterstützen, kohärente Zuordnungen zu treffen, insbesondere wenn es über eine integrierte Arzneimitteldatenbank verfügt. Hierzu kann insbesondere der Wirkstoff, aber auch Daten zum Präparat (Handelsname, PZN) genutzt werden, um auf mögliche (In-)Kohärenzen zwischen verschiedenen Arzneimitteln hinzuweisen. Solche Hinweise können beispielsweise im Kontext einer (geplanten) Verordnung und Abgabe von Interesse sein, um diese richtig auf dem eMP abzubilden. Aber auch mit Blick auf die Historie eines eMP-Eintrags kann eine solche Bewertung durch das Primärsystem den Leistungserbringern eine Unterstützung bieten. Die Entscheidung, ob diese Zuordnung stimmig ist, erfolgt jedoch stets durch die Leistungserbringer selbst.
Prozessintegration der Medikationsplanung
Das Zielbild des eMP in der ePA ist eine Integration der Medikationsplanung in bestehende Prozesse, insbesondere in das Verordnungs- und Abgabewesen. Ein erheblicher Anteil der Pflege eines eMP sollte sich daher nebenläufig während des Verordnungs- und Abgabeprozesses abspielen oder hieraus ergeben.
Im Idealprozess erfolgt die Anlage eines eMP-Eintrags (für verschreibungspflichtige Arzneimittel) im Kontext der Verordnung durch Ärzte. Zu diesem Ziel sollten PVS-Hersteller die Inhalte von Medikationsplan und Medikationsliste so in den lokalen Verordnungsprozess integrieren, dass eine Verordnung stets unter Berücksichtigung des eMP stattfindet. Dies kann auf mehreren Wegen erfolgen:
Die Verordnung erfolgt direkt aus dem eMP heraus als erstmalige Verordnung. Im Rahmen der Verordnung werden sowohl die eMP-Elemente als auch die eigentliche Verordnung (eML-Elemente) erfasst. Es entsteht ein neuer eMP-Eintrag.
Eine Arzneimitteltherapie ist bereits im eMP angelegt und wird fortgesetzt. Die Verordnung erfolgt als Folgeverordnung aus dem eMP, der eML, einer lokalen Verordnungshistorie oder einem lokal geführten Medikationsplan. Um auch abseits des eMP den Bezug zu einem eMP-Eintrag in der ePA herstellen zu können, verfügt jeder eMP-Eintrag über einen Identifikator, der auch lokal persistiert werden kann. Die daraus entstehenden Verordnungs- und Dispensierdatensätze werden mit dem eMP-Eintrag verknüpft und dieser dementsprechend aktualisiert.
Die Verordnung erfolgt nicht im eMP und damit ohne Bezug zu einem eMP-Eintrag als erstmalige Verordnung oder Folgeverordnung. Sie hat damit initial keinen Bezug zum eMP. Dem Arzt sollte hier im Kontext des Verordnungsprozesses die Möglichkeit geboten werden, die Verordnung einem eMP-Eintrag zuzuordnen oder einen neuen eMP-Eintrag zu erstellen. Hierbei kann das Primärsystem unterstützende Vorschläge machen (s. “Kohärenz von eMP-Einträgen”).
Findet die obige Einordnung nicht im Rahmen des Verordnungsprozesses statt, sollte dies bei der Abgabe erfolgen. Auch hier sollte das AVS ermöglichen, dass dies aus dem gewohnten Arbeitsumfeld heraus erfolgen kann. Dies sollte insbesondere dann stattfinden, wenn ein Anspruch auf einen eMP besteht, das E-Rezept aber noch keinem eMP-Eintrag zugeordnet ist. Auch in der Apotheke kann das Primärsystem unterstützende Vorschläge machen (s. “Kohärenz von eMP-Einträgen”).
Sollte auch das nicht der Fall sein, ist das Arzneimittel nachträglich auf dem eMP zu ergänzen. Dies kann direkt aus der eML erfolgen, indem ein Arzneimittel aus der eML einem eMP-Eintrag zugeordnet oder ein neuer eMP-Eintrag erstellt wird. Ist das Arzneimittel noch nicht auf der eML abgebildet – beispielsweise wenn ein eMP-Eintrag zu anamnestisch vorliegenden Informationen erstellt werden soll – sind die Inhalte nachzutragen (s. Nachtrag von Arzneimitteln). Diese Nachträge werden im weiteren Prozess analog zu Daten behandelt, die über dokumentierte Verordnungen und Abgaben verknüpft werden. Das heißt insbesondere, dass zukünftig weitere Verordnungen und Abgaben mit diesem eMP-Eintrag verknüpft werden können.
Digitale Prozessunterstützung in der Pflege des Medikationsplans
Die Pflege des Medikationsplans kann durch zwei Mechanismen wesentlich digital unterstützt werden:
Zum Einen verbindet das E-Rezept bereits Verordnung und Abgabe und ermöglicht daher eine Aussage darüber, ob und wie ein abgegebenes Arzneimittel von der ursprünglichen Verordnung abgewichen ist. Wird ein E-Rezept mit Bezug zum eMP ausgestellt, erfolgt daher automatisch eine Aktualisierung des eMP-Eintrags mit der Abgabe in der Apotheke. Hierdurch wird beispielsweise eine Substitution auch im Medikationsplan ersichtlich.
Zum Anderen kann der Status eines eMP-Eintrags durch die Integration in den Versorgungsprozess mit gepflegt werden. Bei der erstmaligen Anlage eines “eMP-Eintrags” im Rahmen einer Verschreibung trägt diese den Status “geplant”. Mit der Abgabe wird dieser als “aktiv” gekennzeichnet, vorausgesetzt es liegt keine gegenläufige Angabe vor. Mit der zunehmenden Einführung strukturierter Dosierschemata kann zudem die geplante Dauer einer Arzneimitteltherapie angegeben werden. So kann ein eMP-Eintrag mit Verstreichen eines angegebenen Enddatums automatisch als “beendet” gekennzeichnet oder ein “geplanter” eMP-Eintrag mit seinem Startdatum “aktiviert” werden. Diese Statuspflege sollte es insbesondere erleichtern, auch temporär einzusetzende Arzneimittel konsequent auf dem eMP abzubilden, ohne das relevante Mehraufwände dafür entstehen.
Rollenverständnis im Umgang mit dem eMP
Die Anlage eines eMP-Eintrags (für verschreibungspflichtige Arzneimittel) erfolgt im Idealprozess durch Ärzte. Er ist in der Regel das Ergebnis der ärztlichen Medikationsplanung.
Die pharmazeutische Bewertung und Beratung zur Arzneimitteltherapie baut auf die ärztliche Medikationsplanung auf. Die Apotheke berät auf Basis des eMP mit ihrer pharmazeutischen Expertise sowohl die Ärzte als auch die Versicherten. Mit der Abgabe eines per E-Rezept verschriebenen Arzneimittels erfolgt (automatisch) die erste Aktualisierung des eMP-Eintrags durch Apotheker. Sie kann ihre Expertise aber auch umfassender in den eMP einbringen, beispielsweise im Rahmen erweiterter Medikationsberatungen.
Die Fortschreibung von eMP-Einträgen obliegt damit Ärzte und Apotheker gemeinsam und findet im Rahmen von weiteren Verschreibungen, Abgaben und Änderungen statt. Fehlen Arzneimittel auf einem eMP können sowohl Ärzte als auch Apotheker einen passenden eMP-Eintrag erstellen. Auch ein Controlling im Kontext der Verblisterung von Arzneimitteln für Menschen in der Heimpflege kann durch beide Rollen erfüllt werden.
Zusammenfassend haben Apotheker und Ärzte prinzipiell dieselben Rechte im Kontext des eMP, aber unterschiedliche Verantwortlichkeiten. Der eMP wird damit zum Werkzeug der interdisziplinären Zusammenarbeit. Alle Ärzte und Apotheker, die an der Therapie des Versicherten beteiligt sind, tragen eine gemeinsame Verantwortung für den Medikationsplan.
Ärzte und Apotheker in stationären Umfeldern (bspw. Krankenhaus oder stationäre Langzeitpflege) haben hierbei dieselben Rechte wie ihre ambulant tätigen Kollegen. Der wesentliche Mehrwert für die stationäre Versorgung entsteht jedoch an den Übergängen zwischen den Sektoren: Stationär tätige Ärzte und Apotheker profitieren bei Aufnahme in die stationäre Behandlung von der eML und dem eMP als Informationsquelle und können den Medikationsplan bspw. im Rahmen der Medikationsanamnese bei Aufnahme oder im Kontext des Entlassmanagements fortschreiben. Eine stärkere Integration stationärer Umfelder und der Entlassmedikation wird in Weiterentwicklungsstufen näher betrachtet. Pflegekräfte sind mit der ePA 3.1.3 ebenfalls ausschließlich Konsumenten des elektronischen Medikationsplans. Die pflegerische Versorgung ist jedoch ein integraler Bestandteil der Arzneimitteltherapie vieler Menschen mit Polypharmazie. Erkenntnisse aus der pflegerischen Versorgung sollen daher ebenfalls in Weiterentwicklungsstufen stärker in den dgMP integriert werden.
Die zentrale Funktion des Medikationsplans ist es, einen verständlichen und wiedererkennbaren Einnahmeplan zur Verfügung zu stellen, der ihn in der richtigen Anwendung seiner Medikation unterstützt. Um den Medikationsplan zu diesem Zwecke zu nutzen, kann der eMP entweder über das ePA-FdV abgerufen oder für den Versicherten ausgedruckt werden.
Anzeige des eMP im ePA-FdV
Der Versicherte bekommt an einer Stelle in seinem ePA-FdV alle medizinisch und pharmazeutisch relevanten Informationen zur Medikation als Übersicht. Die Anzeige von Medikationsdaten sollte auf die Versicherten zugeschnitten sein. Es eignet sich eine vereinfachte Anzeige, welche die wichtigsten Informationen übersichtlich aufbereitet (z.B. Handelsname des Medikaments, Dosierschema, versichertenverständliche Begründung, Verordner). Für Interessierte kann ein Wechsel der Ansicht mit ausführlichen Informationen ebenfalls ermöglicht werden.
Mit Einführung des eMP soll dieser zunehmend zur Single Source of Truth für die Arzneimittelanwendung im ePA-FdV werden. Dieser wird als solche umso zuverlässiger, desto konsequenter der oben beschriebene Idealprozess durchlaufen werden kann.
Neben dem eMP kann jedoch auch weiterhin die eML über das ePA-FdV abgerufen werden. Die Anzeige der eML dient folgenden Zwecken:
Im Sinne der Nutzerführung sollte Versicherten mit einem eMP prioritär der eMP und Versicherten ohne eMP prioritär die eML angezeigt werden. Da nicht davon ausgegangen werden kann, dass der oben beschriebene Idealprozess immer durchlaufen werden wird, ist zudem damit umzugehen, dass Versicherte mit einem eMP auch Einträge auf der eML vorfinden werden, die im eMP nicht berücksichtigt sind. Eine Darstellung dieser kann durch Funktionalitäten erweitert werden, die dem Versicherten erlauben, Diskrepanzen für sich zu “klären” und weitere Arzneimittel der eML auf Wunsch neben dem eMP anzeigen zu lassen.
Im ePA-FdV können Mehrwertdienste angeboten werden. Dies können Erinnerungsfunktionen sein, damit der Versicherte auf Wunsch immer rechtzeitig und entsprechend den Anwendungshinweisen eine Benachrichtigung aus seinem ePA-FdV erhält, um die Therapietreue auf einfachem Wege zu stärken. Eine Reichweitenberechnung ist ebenfalls vorstellbar. Außerdem sollen über das ePA-FdV weiterführende Informationen abgerufen werden können, wie beispielsweise patientenverständliche Erläuterungen zum ICD-10-Code im Nationalen Gesundheitsportal.
Diese Mehrwertfunktionen sollen in zukünftigen Weiterentwicklungsstufen durch strukturierte und codierte Informationen zunehmend unterstützt werden.
Ausdruck des eMP
Der eMP soll für die Versicherten nicht nur digital über das ePA-FdV abrufbar sein, sondern auch ausgedruckt werden können. Beim Erstellen eines Ausdrucks sollte wie folgt vorgegangen werden:
Vor einem Ausdruck ist sicherzustellen, dass der Ausdruck des eMP bestmöglich den aktuellen Stand der Arzneimitteltherapie darstellt. Insbesondere sollte sichergestellt werden, dass jeweils der neueste Verordnungs- und Abgabedatensatz aus der eML mit dem entsprechenden eMP Eintrag verknüpft ist, da die Daten des letzten verknüpften Datensatzes (eML-Elemente) im Ausdruck abgebildet werden sollen. Um den eMP auf den aktuellen Stand zu bringen, können bei Bedarf auch weitere Arzneimittel in den eMP aufgenommen und eMP-Einträge aktualisiert werden müssen.
Die Inhalte des Ausdrucks eines eMPs orientieren sich am BMP und den Bedarfen des Versicherten. Die Angabe von Dosierungen, der Einheit des Arzneimittels und Hinweise zur Arzneimittelanwendung werden in einem Feld “Dosierung” vereint. Die Indikation als ICD-10-Code wird nicht mit ausgedruckt, da sie nicht als patientenverständlich bewertet werden kann. Auch der “Hinweis für Mitbehandelnde” wird nicht mit ausgedruckt, da der Ausdruck sich an den Versicherten richtet. Der Kommentar für Versicherte (“Was ist das?”) dient der Patientenverständlichkeit, erfüllt denselben Zweck wie die Spalte “Grund” im BMP und soll dementsprechend ausgedruckt werden. Außerdem wird in einer Spalte der letzte Verordner pro eMP-Eintrag abgebildet, um dem Versicherten eine Ansprechperson für die jeweilige Arzneimitteltherapie abzubilden.
Die konkrete Darstellung der Dosierung und zugehöriger Hinweise auf dem Ausdruck ist abhängig von der Einführung strukturierter Dosierschemata. Insbesondere die Kreuztabelle, welche im BMP die strukturierte Abbildung des Dosierschematas täglich in einem Tageszeitenschema (auch: Viererschema) anzuwendender Arzneimittel ermöglicht, kann nur mit einer prozessübergreifenden Einführung dieses Dosierschematas in strukturierter Form erfolgen. Eine Umsetzung erfolgt daher (noch) nicht mit der ePA 3.1.3.
Die Reihenfolge der eMP-Einträge untereinander persistiert über mehrere Ausdrücke hinweg, um eine einfache Wiedererkennung für den Versicherten herzustellen.
Versicherte können die Teilnahme am dgMP einschränken oder ihr ganzheitlich widersprechen.
Zu diesem Zwecke unterstützt die ePA für alle neben der Widerspruchsoption zur ePA im Allgemeinen zudem zwei medikationsspezifische Widerspruchsoptionen. Diese können vom Versicherten über das ePA-FdV oder bei einer Ombudsstelle erhoben werden:
Auswirkungen eines Widerspruchs gegen die Teilnahme am dgMP: Der Zugriff aller Gesundheitseinrichtungen auf die Daten im ePA Medication Service sowie auf einen etwaig vorhandenen dokumentenbasierten Medikationsplan (Inhalte im eMP-Ordner des XDS Document Services) wird gesperrt. Die Verschreibungsdaten und Dispensierinformationen des E-Rezept-Fachdienstes werden jedoch weiterhin in den ePA Medication Service übertragen und dort gespeichert. Sie sind nur für den Versicherten als eML einsehbar.
Auswirkungen eines Widerspruchs gegen das Einstellen von Daten durch den E-Rezept-Fachdienst: Es erfolgt keine weitere Übermittlung von Verordnungsdaten oder Dispensierinformationen vom E-Rezept-Fachdienst in den ePA Medication Service. Es werden ferner alle Medikationsdaten des ePA Medication Service gelöscht. Zudem wird ein potentiell vorhandener dokumentenbasierter Medikationsplan (Inhalte im eMP-Ordner des XDS Document Services) gelöscht. Zudem wird mit diesem Widerspruch auch automatisch der “Teilnahme am dgMP” (s.o.) widersprochen. Der Versicherte hat demnach keine eML und keinen eMP.
Rücknahme des Widerspruch gegen die Teilnahme am dgMP: Beide oben genannten Widersprüche können nur gemeinsam zurückgenommen werden. Nach der Rücknahme wird das Übertragen von Verschreibungsdaten und Dispensierinformationen durch den E-Rezept-Fachdienst wieder aktiviert und berechtigte Gesundheitseinrichtungen können wieder auf die dgMP-Daten zugreifen.
Daneben hat der Versicherte die Möglichkeit, einzelnen Gesundheitseinrichtungen den Zugriff auf die dgMP-Daten (inkl. eines etwaig vorhandenen dokumentenbasierten Medikationsplan) zu verwehren (LEI-spezifisches Verbergen).
Das Löschen oder Verbergen einzelner dgMP-Datenpunkte ist nicht möglich.
Die elektronische Medikationsliste wird für alle gesetzlich Versicherten automatisch ab dem ersten Medikament erstellt. Sie kann sowohl als Informationsgrundlage für die Versicherten selbst als auch im Behandlungskontext genutzt werden. Es besteht eine gesetzliche Verpflichtung zur Ergänzung von Medikationsdaten durch Apotheker (nach § 346 (2) SBG V).
Die im SGB V geregelten Anspruchsvoraussetzungen gelten für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung. Welche Leistungen, vor allem im Zusammenhang mit der ePA, für privat Versicherte angeboten werden, hängt von der jeweiligen privaten Krankenversicherung ab.
Mit dem Digitalisierungsgesetz (DigiG) bleibt die Anspruchsberechtigung für die Erstellung und Pflege eines Medikationsplans nach § 31 a SGB V bestehen. Gesetzlich Versicherte haben demnach Anspruch auf einen eMP, wenn sie mindestens vier Wochen lang drei oder mehr verordnete und systemisch wirkende Arzneimittel anwenden. Dies gilt sowohl für den ambulanten vertragsärztlichen Bereich als auch im Rahmen des Entlassmanagements nach einem Krankenhausaufenthalt (siehe auch § 31a SGB V, § 29 Bundesmantelvertrag Ärzte und Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausaufenthalt nach § 39 Absatz 1a SGB V). Eventuelle Anpassungsbedarfe durch den dgMP in den jeweiligen Regelwerken müssen von den zuständigen Stellen geprüft werden.
Mit dem DigiG ändert sich im Hinblick auf den elektronischen Medikationsplan, dass dieser nicht mehr auf der eGK gespeichert, sondern in der ePA für alle abgebildet wird. An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte erstellen und pflegen eMP-Einträge wie oben beschrieben zukünftig in der ePA. (§§ 31a und 346 Absatz 2 SGB V). Abgebende Apotheken erhalten die Pflicht, elektronische Medikationspläne in der ePA zu aktualisieren (§§ 31a SGB V).
Die Anspruchsberechtigung für elektronische Medikationspläne und das Abbilden dieser in der ePA setzt voraus, dass die Versicherten der ePA und dem digital gestützten Medikationsprozess in der ePA nicht widersprochen haben und den Leistungserbringenden den Zugriff auf ihre ePA nicht verwehren.
Ab Bereitstellung des elektronischen Medikationsplans in der ePA für alle (gemäß § 355 SGB V) darf der elektronische Medikationsplan nur noch in der ePA abgebildet werden. War auf der elektronischen Gesundheitskarte ein elektronischer Medikationsplan vorhanden, so muss dieser gelöscht werden (§ 358 Ab. 8 SGB V).
Der digital gestützte Medikationsprozess wird auch über das Release der ePA 3.1.3 sowie außerhalb der ePA weiterentwickelt werden. Die folgende Auflistung an Fokuspunkten für den dgMP ist exemplarisch für weiterführende Aspekte der Arzneimitteltherapie im Kontext der ePA:
Strukturierte Dosierschemata: Zukünftige Weiterentwicklungsstufen des anwendungsübergreifenden Profils für strukturierte Dosierschemata der HL7 Deutschland werden in der ePA abgebildet. Anwendungsfälle wie bspw. die bedarfsgerechte Darstellung von Dosierschemata oder Reichweitenberechnungen werden dadurch ermöglicht. So kann z.B. ein Versicherter oder ein Arzt rechtzeitig benachrichtigt werden, wenn eine Folgeverordnung notwendig wird, da eine Packung eines Arzneimittels fast aufgebraucht worden ist. Auch AMTS-Prüfungen werden durch die Strukturierung unterstützt.
Stärkere Integration des stationären Sektors: Gemäß aktuellem Konzept kann weiterhin ein Informationsverlust am Übergang vom stationären in den ambulanten Sektor stattfinden, da die Medikationshistorie aus einem stationären Aufenthalt nicht vollständig in der ePA nachvollziehbar wird. Zukünftige Weiterentwicklungsstufen sollen den Informationsverlust am Übergang zwischen Sektoren weiter reduzieren. Außerdem soll die Erstellung einer Entlassdokumentation und die Aktualisierung des Medikationsplans stärker harmonisiert werden.
Stärkere Integration der Pflege: Gemäß aktueller Gesetzeslage und dem darauf aufbauenden Konzept sind Pflegekräfte ausschließlich Konsumenten von medikationsbezogenen Informationen in der ePA. Es werden jedoch auch in der pflegerischen Versorgung wesentliche Erkenntnisse für die Arzneimitteltherapie gewonnen; ein Umstand, den zukünftige Weiterentwicklungsstufen berücksichtigen sollen.
AMTS-Prüfungen: Die Einführung weiterer strukturierter Daten in der ePA, die nicht direkt medikationsbezogen, aber relevant für die Arzneimitteltherapiesicherheit sind (z.B. Laborwerte oder Allergien und Unverträglichkeiten) werden zukünftig Therapieentscheidungen und AMTS-Prüfungen unterstützten können. Außerdem soll die Möglichkeit geschaffen werden, Ergebnisse von AMTS-Prüfungen und darauf basierende Entscheidungen für Mitbehandelnde in der ePA zu dokumentieren.