Implementation Guide
ePA Medication Service
Version 1.3.5 - release

## Technische Anwendungsfälle

Der Medication Service hält sämtliche erfasste Medikationsdaten eines Versicherten dauerhaft vor. Schnittstellen und Datenformate basieren auf den Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR) Standard Release R4 (v4.0.1). Die beiden kontextbezogenen Sichten für die Prozessunterstützung des dgMP elektronische Medikationsliste (eML) und elektronischer Medikationsplan (eMP) basieren auf verknüpften Medikationsdaten im Datenraum des Medication Service. Dieser ist ein FHIR Data Service und damit Teil der Medical Services des ePA-Aktensystems. Er wird in einer vertrauenswürdigen Ausführungsumgebung (VAU) betrieben (vgl. nachstehende Abbildung).

Anforderungen an ePA-Client-Systeme zu Lokalisierung und Aufbau einer Verbindung zum ePA-Aktensystem und damit die clientseitige Nutzung des Medication Service sind im Implementierungsleitfaden [gemILF_PS_ePA] sowie [gemSpec_Krypt] einzusehen.

Abbildung: Systemüberblick der Fachanwendung ePA (FMC-Blockdiagramm)

Nachfolgend werden technische Anwendungsfälle des dgMP näher erläutert. Im Medication Service gespeicherte Medikationsdaten werden über die in diesen Anwendungsfällen entstehenden FHIR-Ressourcen verknüpft. In den zugehörigen beschreibenden UML-Diagrammen bedeuten die benannten Kanten die jeweilige Verknüpfung der FHIR-Ressourcen über im FHIR-Standard definierten FHIR-Elemente untereinander. Über die Query API können anhand dieses Modells sämtliche Medikationsdaten vollständig abgefragt werden.

### Grundlagen der eMP-Modellierung

Die Modellierung des eMP basiert auf einem prozessorientierten Ansatz, der sich von einer rein dokumentarischen Sichtweise unterscheidet. Ziel ist es, die Medikationsinformationen nicht als statische Momentaufnahme abzubilden, sondern als Abbild eines Medikationsprozesses, der sich über längere Zeiträume hinweg entwickeln und verändern kann.

#### Die prozessuale Sicht des eMP

In vielen traditionellen Modellen wird der (elektronische) Medikationsplan als eine Art Dokument verstanden, das den aktuellen Stand der verordneten und eingenommenen Medikamente abbildet. Dies führt zu einer statischen Repräsentation (typischerweise einem Dokument), die regelmäßig als vollständige Momentaufnahme neu erstellt werden muss, sobald sich Änderungen ergeben. Der hier gewählte Ansatz verfolgt dagegen den Gedanken eines fortlaufend geführten Medikationsplans, der über längere Zeiträume Bestand hat und dessen Veränderungen nachvollziehbar dokumentiert werden. Anpassungen der Medikation (z.B. Ergänzungen oder das Absetzen von Arzneimitteln) werden direkt im Prozessmodell abgebildet und nicht in einer davon getrennten Dokumentationsschicht festgehalten. Der Plan ist damit nicht als Dokument zu verstehen, sondern als eine Sicht auf einen medizinischen Prozess, der durch Ärzt:innen, Apotheker:innen und weitere an der Versorgung beteiligte Personen beeinflusst wird.

#### MedicationRequest als zentrale Ressource

Die Wahl fiel bewusst auf die FHIR-Ressource MedicationRequest, da sie als Request-Ressource Teil des FHIR-Workflow-Modells ist, eine klare Prozesslogik abbildet und für jede Medikation den Ausgangspunkt eines Therapieprozesses beschreibt. Im Gegensatz zu MedicationStatement, das eine Feststellung über eine Medikation beschreibt (also den Fakt, dass jemand ein Medikament einnimmt oder eingenommen hat), beschreibt MedicationRequest eine Intention, die einen geplanten oder angeordneten medizinischen Vorgang initiiert.

Im Kontext des eMP wird MedicationRequest.intent = plan verwendet, um auszudrücken, dass die Medikation

- als Bestandteil eines längerfristigen Behandlungsplans vorgesehen ist,
- noch nicht zwingend verschrieben wurde (dies geschieht ggf. später durch eine konkrete Verschreibung via E-Rezept),
- den geplanten Medikationsstatus eines Versicherten über einen längeren Zeitraum repräsentiert.

Das bedeutet hierbei nicht, dass jeder MedicationRequest mit intent = plan automatisch zu einer aktiven Verschreibung führt. Vielmehr handelt es sich um den medizinischen Planungsstand, der als Grundlage für zukünftige Verschreibungen oder Änderungen dient. Eine explizite Dokumentation über die Bereitstellung oder Abgabe eines Arzneimittels als Antwort des Service Request erfolgt nicht. Es erfolgt lediglich die Verknüpfung mit einem optionalen Verordnungs- und Abgabegeschehen per E-Rezept.

#### Unterstützung von Langzeitprozessen

Durch diesen Ansatz kann ein MedicationRequest im Kontext des eMP über viele Jahre hinweg Bestand haben und als Referenz für zugehörige Verschreibungs- und Abgabedaten dienen. Die Ressource bildet den Ausgangspunkt für Verschreibungen, Dispensierungen oder Medikationsprotokolle (Nachträge) und kann jederzeit angepasst, erweitert oder beendet werden. Auf diese Weise bildet der eMP nicht nur den aktuellen Stand ab, sondern spiegelt die Entwicklung und Anpassung langfristiger Medikationstherapien wider, die sich über verschiedene Arztkontakte, Fachrichtungen und Versorgungsbereiche hinweg erstrecken.

### Anwendungsfall: Verordnung, Verschreibung und Dispensierung mit dem eMP

Dieser technische Anwendungsfall subsumiert die Schritte Verschreibung und Dispensierung. Zuallererst erfolgt ausgehend von der eMP-basierten Verordnung eines Arzneimittels ein Eintrag im eMP des Medication Service (d.h. Medication-Instanz des Profils EMPMedication und MedicationRequest-Instanz des Profils EMPMedicationRequest). Hierbei werden zusätzlich Dosierungsanweisung, Einnahmezeitraum, die Diagnose (ICD-10-GM) sowie ein möglicher Kommentar angegeben.

Schnittstelle: Operation API: eMP-Eintrag hinzufügen

Anschließend erfolgt die Verschreibung (d.h. Medication-Instanz des Profils EPAMedication und MedicationRequest-Instanz des Profils EPAMedicationRequest) dieses Arzneimittels über das E-Rezept. Hinweis: Eine Folgeverordnung kann aus Nutzersicht analog eMP-basiert erfolgen (z.B. ausgehend vom markierten eMP-Eintrag), bedeutet jedoch primärsystemintern lediglich eine Wiederverschreibung des bereits verknüpften E-Rezepts. Nach der Verschreibung erfolgen die Abgabe des Arzneimittels sowie die Dokumentation der Dispensierung (d.h. MedicationDispense-Instanz des Profils EPAMedicationDispense) im Medication Service.

Der eMP-Identifier

Der eMP-Identifier ist ein systemgenerierter, eindeutiger Identifikator für jeden eMP-Eintrag. Er wird durch den Medication Service bei der erstmaligen Erstellung eines eMP-Eintrags erzeugt und bleibt über die gesamte Lebensdauer des Eintrags unverändert, auch wenn neue Versionen desselben eMP-Eintrags angelegt werden.

Automatische Verknüpfungslogik von eML- und eMP-Einträgen

Die Verknüpfung eines eMP-Eintrags mit einer Verschreibung erfolgt durch die primärsystemseitige, optionale Übergabe einer Referenz des eMP-Eintrags an das E-Rezept. Diese Referenz erfolgt als logische Referenz unter Verwendung des eindeutigen eMP-Identifiers. Der E-Rezept-Fachdienst gibt bei der nachfolgenden Übergabe der Verschreibung an den Medication Service diese optional vorhandene Referenz ebenso mit. Intern erzeugt der Medication Service bei Erhalt der Verschreibung eine Medikationsinformation (d. h. MedicationStatement-Instanz des Profils EPAMedicationStatement) für den entstehenden eML-Eintrag und verknüpft sie über MedicationStatement.derivedFrom. Die Dosierinformation aus der Verschreibung wird in die Medikationsinformation kopiert, da dies die zentrale Stelle für die Aktualisierung und das Auslesen strukturierter Dosierinformationen darstellt.

Der nun vorhandene eML-Eintrag und der assoziierte eMP-Eintrag werden verbunden (MedicationRequest.activity des Profils EMPMedicationRequest → MedicationStatement sowie MedicationStatement.basedOn → MedicationRequest).

Nach Erhalt einer Dispensierinformation wird die dispensierte Medication als neue medicationReference für den eMP-Eintrag herangezogen. Dadurch verweist der eMP-Eintrag stets auf das aktuell dispensierte Arzneimittel. Die bei der Erstellung des eMP-Eintrags ursprünglich referenzierte Medication-Instanz bleibt dennoch erhalten. Hierfür steht im Profil EMPMedicationRequest die Erweiterung originMedication zur Verfügung.

Eine Ausnahme bilden Kombipackungen (kbvDarreichungsform = KPG): diese werden im Rahmen einer Dispensierung nicht automatisch als neue medicationReference in den eMP-Eintrag übernommen.

Im Falle einer Substitution wird zusätzlich – sofern vorhanden – die veränderte Dosierinformation aus der Dispensierung an den eMP-Eintrag übergeben. So wird erkennbar, dass das substituierte Arzneimittel in einer anderen Form einzunehmen ist.

Verlaufsinformationen

Sämtliche Veränderungen der Medikationsdaten werden über Änderungseinträge (d.h. Provenance-Instanz des Profils EPAActivityProvenance) erfasst. Die Erzeugung und Aktualisierung von eMP-Einträgen führt zur Fortschreibung eines eMP-Chronologieeintrags (d.h. Provenance-Instanz des Profils EMPChronologyProvenance). Auch hier belegt dies jeweils ein Änderungseintrag.

Am Prozess beteiligte und erfasste Akteure sind:

- Der/die eMP-verordnende Leistungserbringerinstitution (d.h. Organization-Instanz des Profils TIOrganization)
- Der/die verschreibende Leistungserbringer(-in) (d.h. Practitioner-Instanz des Profils PractitionerDirectory) sowie die verschreibende Leistungserbringerinstitution (d.h. Organization-Instanz des Profils OrganizationDirectory) - beide sind über die Rolle PractitionerRole miteinander verbunden
- Die abgebende Apotheke als Leistungserbringerinstitution (d.h. Organization-Instanz des Profils OrganizationDirectory)

Das nachstehende UML-Modell zeigt die entstandenen und verknüpften Daten dieses dgMP-Anwendungsfalls.

Abbildung: Anwendungsfall Verordnung, Verschreibung und Dispensierung mit dem eMP

#### Verschreibung und Dispensierung

Dieser technische Anwendungsfall beschreibt die verknüpften Daten, welche während der Rezeptierung/ Verschreibung eines Arzneimittels sowie Abgabe in der Apotheke und den damit entstehenden Dispensierdatensatz im Medication Service entstehen. Trigger für die Entstehung und Verknüpfung dieser Daten sind die Anwendungsfälle des E-Rezepts [E-Rezept-Anwendungsfälle].

Abbildung: Abbildung: Anwendungsfall Verschreibung und Dispensierung

Prozessübergänge bei Übertragung von Verschreibungs- und Dispensierdaten

Bei der Übertragung von Verschreibungs- und Dispensierdaten aus dem E-Rezept-Fachdienst an den Medication Service werden jeweils passende Statuswerte für die beteiligten Ressourcen gesetzt. Diese Statusangaben beschreiben, in welchem fachlichen Zustand sich die einzelnen Ressourcen befinden und ermöglichen eine eindeutige Einordnung der aktuellen Situation im Medikationsprozess. Damit wird nachvollziehbar, welche Schritte im Verschreibungs- und Abgabeprozess bereits erfolgt sind und welche noch ausstehen.

Verschreibungsdaten einstellen

Wenn eine neue Verschreibung an den Medication Service übermittelt wird, erhält die Verschreibung (MedicationRequest) den Status active, was bedeutet, dass sie gültig und für eine Abgabe bereit ist. Das verschriebene Arzneimittel (Medication) wird zunächst mit dem Status inactive geführt, da es noch nicht abgegeben wurde. Die zugehörige Medikationsinformation (MedicationStatement) wird mit dem Status intended gekennzeichnet, da die Einnahme des Arzneimittels geplant, aber noch nicht erfolgt ist.

Dispensierinformationen einstellen

Wenn der Abgabeprozess vollständig abgeschlossen ist, wird eine Dispensierung (MedicationDispense) mit dem Status completed angelegt. Das verschriebene Arzneimittel (Medication) wechselt in den Status active, wodurch deutlich wird, dass es dem Patienten zur Verfügung steht. Die Medikationsinformation (MedicationStatement) erhält den Status unknown, da keine Informationen über die tatsächliche Einnahme durch den Patienten vorliegen. Basierend auf dem Ablauf des Prozesses wird jedoch angenommen, dass das Medikament eingenommen wird.

Verschreibungsdaten stornieren

Wird eine Verschreibung storniert, werden alle beteiligten Ressourceninstanzen gelöscht. Das gilt auch dann, wenn bereits einzelne Maßnahmen durchgeführt wurden. Gelöschte Instanzen bleiben über die FHIR-Versionshistorie weiterhin abrufbar.

Dispensierung stornieren

Wenn eine Dispensierinformation storniert wird, wird die ursprüngliche Verschreibung wieder auf active gesetzt, sodass sie weiterhin für eine neue Abgabe genutzt werden kann. Die betroffene Dispensierung (MedicationDispense) wird gelöscht. Das Arzneimittel (Medication) wird wieder als inactive geführt, da es dem Patienten nach der Stornierung der Abgabe nicht mehr zur Verfügung steht. Der Status der Medikationsinformation (MedicationStatement) wechselt zurück auf den Wert intended, da die Einnahme weiterhin geplant, aber noch nicht umgesetzt ist.

Abbildung: Statusübergänge bei Verschreibung und Dispensierung

Interne Abläufe zur Verknüpfung der Medikationsdaten

Wie weiter oben beschrieben, werden die Daten aus Verschreibung (EPAMedicationRequest) und Abgabe (EPAMedicationDispense) in einem durchgängigen Prozess miteinander verknüpft. Beim Empfang einer Verschreibung führt der Medication Service dazu mehrere Schritte aus.

Zunächst wird die übermittelte Verschreibung als Instanz des Profils EPAMedicationRequest gespeichert und die logische Referenz in MedicationRequest.subject auf die entsprechende EPAPatient-Instanz gesetzt. Anschließend wird eine neue Medikationsinformation erzeugt, repräsentiert durch eine Instanz des Profils EPAMedicationStatement. Auch hier wird die logische Referenz in MedicationStatement.subject auf den EPAPatient gesetzt, während die Referenz in MedicationStatement.derivedFrom auf die ursprüngliche MedicationRequest-Instanz verweist. Die Angabe der verordneten Medikation erfolgt über MedicationStatement.medicationReference, das auf die Medication-Instanz gesetzt wird.

Darüber hinaus werden Zeit- und Dosierungsinformationen übernommen: MedicationStatement.dateAsserted erhält den Wert aus MedicationRequest.authoredOn, MedicationStatement.dosage wird mit den Angaben aus MedicationRequest.dosageInstruction gefüllt, der Status des MedicationStatement wird auf intended gesetzt, und MedicationStatement.effective[x].start wird ebenfalls mit dem Wert aus MedicationRequest.authoredOn belegt.

Zur Nachvollziehbarkeit wird zusätzlich eine Provenance-Instanz des Profils EPAActivityProvenance erzeugt, die das erzeugte MedicationStatement als Ziel (Provenance.target) referenziert und als Aktivität den Wert CREATE trägt.

Liegt im Kontext der Verschreibung bereits eine eMP-Verknüpfung vor, wird diese ebenfalls berücksichtigt: In diesem Fall erhält das MedicationStatement über MedicationStatement.basedOn eine Referenz auf die zugehörige EMPMedicationRequest-Instanz.

Das nachstehende UML-Sequenzdiagramm verdeutlicht die Ausstellung des E-Rezepts durch ein verordnendes Praxisverwaltungssystem (PVS) oder Krankenhausinformationssystem (KIS) mit anschließender Übertragung in den Medication Service.

Abbildung: Anwendungsfall Verschreibungsdaten einstellen

Schnittstelle: Operation API: Verschreibungsdaten einstellen

Beim Empfang von Dispensierinformationen werden diese als MedicationDispense-Instanz des Profils EPAMedicationDispense gespeichert. Die logische Referenz in MedicationDispense.subject wird auf den EPAPatient gesetzt und MedicationDispense.authorizingPrescription verweist auf die zugehörige MedicationRequest-Instanz. Das bestehende MedicationStatement wird über MedicationStatement.derivedFrom mit der neuen MedicationDispense verknüpft. Liegt eine Dosierungsanweisung in MedicationDispense.dosageInstruction vor, so wird diese in das MedicationStatement.dosage übernommen.

Besteht eine eMP-Verknüpfung, wird die dispensierte Medication als neue medicationReference im zugehörigen EMPMedicationRequest gesetzt (KPG/Kombipackungen sind hiervon ausgenommen). Ab diesem Zeitpunkt wird das MedicationStatement zusätzlich über EMPMedicationRequest.activity mit dem eMP-Eintrag verknüpft. Durch die Änderung der referenzierten Medication wird in jedem Fall eine neue Version des eMP erzeugt und in EMPChronologyProvenance dokumentiert (inkl. EPAActivityProvenance mit activity=UPDATE).

Nur im Falle einer Substitution wird darüber hinaus die angepasste Dosierinformation aus der Dispensierung in den EMPMedicationRequest übernommen und dort ebenfalls versioniert.

Das nachstehende UML-Sequenzdiagramm verdeutlicht den Übertrag von Dispensierinformationen des E-Rezepts durch eine abgebende Apotheke über ein Apothekenverwaltungssystem (AVS) mit anschließender Übertragung in den Medication Service.

Abbildung: Anwendungsfall Dispensierinformationen einstellen

Schnittstelle: Operation API: Dispensierinformationen einstellen

##### Übertragung von Löschinformationen zu E-Rezepten in den ePA Medication Service

1. Gelöschtes, verschriebenes E-Rezept ohne Einlösung (durch Arzt oder Versicherte/n)

Wird ein verschriebenes E-Rezept gelöscht, bevor es eingelöst wurde, wird diese Löschinformation an den Medication Service übertragen. Die betroffene Verschreibung erscheint weder in der gerenderten eML, noch wird sie von der Operation Operation API: Medikationsliste abrufen (eML) zurückgegeben.

2. Gelöschtes, verschriebenes E-Rezept durch die Apotheke

Wenn ein Apothekenverwaltungssystem (AVS) ein verschriebenes, aber nicht eingelöstes E-Rezept löscht, wird der Löschvorgang an den Medication Service übermittelt. Die Verschreibung wird folglich weder in der eML dargestellt noch durch die Operation API: Medikationsliste abrufen (eML) bereitgestellt.

3. Gelöschtes, eingelöstes (abgegebenes) E-Rezept durch Versicherte/n

Wird ein bereits eingelöstes und damit abgegebenes E-Rezept durch Versicherte/n gelöscht, wird diese Löschinformation nicht an den Medication Service übertragen. In diesem Fall bleiben die entsprechenden Einträge weiterhin Bestandteil der eML und werden auch von der Operation API: Medikationsliste abrufen (eML) geliefert.

##### Substitution eines Arzneimittels bei Abgabe

Im Falle einer Substitution bleibt die ursprüngliche Verschreibung, also die Ressource MedicationRequest, unverändert bestehen. Sie verweist weiterhin über medicationReference auf das ursprünglich verschriebene Arzneimittel und enthält die Angaben zur verschreibenden Person (PractitionerDirectory-Profil) sowie zur verschreibenden Leistungserbringerinstitution (OrganizationDirectory-Profil).

Die Abgabe wird durch eine Instanz des Profils EPAMedicationDispense dokumentiert. Hier wird das tatsächlich abgegebene, substituierte Arzneimittel angegeben, das an die Stelle des ursprünglich verordneten tritt. Um die Abweichung kenntlich zu machen, wird das Attribut substitution.wasSubstituted auf den Wert true gesetzt. Gleichzeitig bleibt die Verbindung zur ursprünglichen Verschreibung über MedicationDispense.authorizingPrescription erhalten. Die abgebende Apotheke, also eine Organization-Instanz des Profils OrganizationDirectory, wird über performer.actor referenziert.

Das zugehörige MedicationStatement, das die Medikationsinformation im eML repräsentiert, wird im Zuge der Substitution angepasst: Die Referenz in MedicationStatement.medicationReference zeigt nicht länger auf das ursprünglich verschriebene Arzneimittel, sondern auf die substituierte Medication. Dadurch wird im eML unmittelbar sichtbar, welches Arzneimittel der Patient tatsächlich erhalten hat.

Auf diese Weise bildet der Datensatz die Unterscheidung zwischen Verschreibung und Abgabe klar ab: Während die Verschreibung (MedicationRequest) unverändert bleibt und weiterhin das ursprünglich verordnete Arzneimittel beschreibt, dokumentiert die Abgabe (MedicationDispense) eindeutig das substituierte Präparat. Das Feld wasSubstituted zeigt zusätzlich an, dass es sich hierbei nicht um das ursprünglich verschriebene Arzneimittel handelt.

Abbildung: Anwendungsfall Substitution eines Arzneimittels

In Fällen, in denen eine Substitution mehrere abgegebene Arzneimittel umfasst – beispielsweise bei der Abgabe mehrerer kleinerer Packungsgrößen anstelle einer ursprünglich verordneten größeren Packung – wird für jedes abgegebene Arzneimittel eine eigene MedicationStatement-Ressourceninstanz des Profils EPAMedicationStatement erzeugt. Jede dieser MedicationStatement-Ressourceninstanzen verweist auf das jeweilige substituierte Arzneimittel und stellt somit sicher, dass die tatsächliche Abgabe vollständig und strukturiert abgebildet wird. Auf diese Weise kann der eMP bzw. eML mehrere abgegebene Arzneimittel im Rahmen einer Substitution korrekt und nachvollziehbar darstellen.

Abbildung: Anwendungsfall Substitution mit mehreren abgegebenen Arzneimitteln

##### Stornieren einer Verschreibung

Dem Anwendungsfall "Stornieren einer Verschreibung" geht das Löschen einer Verschreibung bzw. des E-Rezepts im E-Rezept-Fachdienst voraus. Das nachstehende UML-Modell zeigt das Aktualisieren der Medikationsdaten innerhalb dieses dgMP-Anwendungsfalls.

Abbildung: Anwendungsfall Verschreibung stornieren

Im Falle der Stornierung einer Verschreibung wird der betroffene eML-Eintrag zunächst über den in der Verschreibung enthaltenen RxPrescriptionProcessIdentifier eindeutig identifiziert. Anschließend werden die relevanten Ressourcen in den Fehlerstatus überführt: Die MedicationRequest-Instanz wird auf den Status entered-in-error gesetzt, ebenso alle zugehörigen MedicationDispense, Medication und EPAMedicationStatement-Instanzen, die denselben Identifier tragen.

Besteht eine eMP-Verknüpfung, also verweist das MedicationStatement über basedOn auf einen EMPMedicationRequest, wird diese Verknüpfung aufgelöst. Dazu werden die entsprechenden Referenzen entfernt und die medicationReference des eMP-Eintrags angepasst: Liegen noch weitere gültige Activity-Einträge vor, wird die zuletzt hinzugefügte Referenz übernommen; existieren keine weiteren Activities, verweist der eMP-Eintrag wieder auf die ursprüngliche originMedication.

Alle Änderungen werden durch Instanzen des Profils EPAActivityProvenance mit der Aktivität UPDATE dokumentiert. Falls Änderungen am eMP-Eintrag erfolgt sind, wird zusätzlich eine neue EMPChronologyProvenance erzeugt, um die Historie des eMP nachvollziehbar fortzuführen.

Schnittstelle: Operation API: Verschreibungsdaten stornieren

##### Stornieren einer Dispensierung

Dem Anwendungsfall "Stornieren einer Dispensierung" geht das Löschen einer Dispensierung im E-Rezept-Fachdienst voraus. Das nachstehende UML-Modell zeigt das Aktualisieren der Medikationsdaten innerhalb dieses dgMP-Anwendungsfalls.

Abbildung: Anwendungsfall Dispensierung stornieren

Im Falle der Stornierung einer Dispensierinformation wird der betroffene eML-Eintrag über den RxPrescriptionProcessIdentifier identifiziert. Der Status der beteiligten Instanzen wird so angepasst, dass eine erneute Dispensierung auf Basis der ursprünglichen Verschreibung wieder möglich ist.

Besteht eine Verknüpfung mit einem eMP-Eintrag, wird das die MedicationStatement-Instanz Referenzierung aus EMPMedicationRequest.extension[activity] entfernt und die medicationReference des eMP-Eintrags aktualisiert: Entweder auf die zuletzt gültige Aktivität oder – falls keine mehr existiert – zurück auf die ursprüngliche originMedication.

Alle Änderungen werden durch Instanzen des Profils EPAActivityProvenance nachvollziehbar dokumentiert. Falls der eMP betroffen ist, wird zusätzlich eine neue EMPChronologyProvenance erzeugt, um die Historie des Eintrags fortzuführen.

Schnittstelle: Operation API: Dispensierinformationen stornieren

### Anwendungsfall: Nachtrag in der eML

Bei diesen Anwendungsfall werden bei manuellem Hinzufügen eines eingenommen Arzneimittels mitsamt Dosierung und optionalen Einnahmezeitraum als Medikationsinformation ein eML-Eintrag mit dem Status "unbekannt" im Medication Service registriert. Das nachstehende UML-Modell zeigt das Aktualisieren der Medikationsdaten innerhalb dieses dgMP-Anwendungsfalls.

Abbildung: Anwendungsfall Nachtrag in der eML

Beim Nachtrag in der eML werden die übermittelten Daten geprüft und gespeichert. Zunächst wird das Arzneimittel als Instanz des Profils EPAMedication angelegt. Darauf aufbauend wird eine Medikationsinformation erzeugt, dargestellt durch eine Instanz des Profils EPAMedicationStatement. Diese verweist auf die zuvor gespeicherte Medication und übernimmt die übermittelten Angaben wie Status, Datum, Wirksamkeitszeitraum, Dosierung sowie die aufbereitete Dosierungsdarstellung.

Die aufbereitete Dosierungsdarstellung wurde vom Primärsystem anhand eines vorgegebenen Algorithmus erzeugt und in der Extension renderedDosageInstruction übermittelt. Der Medication Service validiert diese Angabe lediglich formal gegen das definierte Format, um sicherzustellen, dass die Darstellung den Vorgaben des Impementation Guide des HL7 Deutschland e.V. entspricht.

Zur Nachvollziehbarkeit wird zusätzlich eine Provenance-Instanz des Profils EPAActivityProvenance erzeugt, die das neu erstellte MedicationStatement als Ziel referenziert und die Aktivität mit dem Wert CREATE dokumentiert. Damit wird der Nachtrag revisionssicher festgehalten und eindeutig der anfragenden Organisation zugeordnet.

Schnittstelle: Operation API: eML-Eintrag hinzufügen

### Anwendungsfall: Stornierung eines eML-Eintrags

Dieser Anwendungsfall berücksichtigt die Art des zu stornierenden eML-Eintrags. Eine Stornierung ist ausschließlich für manuell hinzugefügte eML-Nachträge zulässig. In diesem Fall wird die entsprechende MedicationStatement-Instanz sowie die zugehörige Medication-Instanz auf den Status "inkorrekt" (entered-in-error) gesetzt und durch eine Provenance-Instanz dokumentiert. eML-Einträge aus dem Verschreibungs- oder Abgabeprozess können mit dieser Operation nicht storniert werden.

Besteht eine Verknüpfung zu einem eMP-Eintrag, so wird diese im Zuge der Stornierung ebenfalls entfernt: Die Referenz vom MedicationStatement auf den EMPMedicationRequest wird aufgelöst und der Verweis in EMPMedicationRequest.extension[activity] entsprechend bereinigt. Die medicationReference des eMP-Eintrags wird anschließend automatisch angepasst, entweder auf die zuletzt gültige Aktivität oder – falls keine mehr vorhanden ist – auf die ursprüngliche originMedication.

Auf diese Weise wird sichergestellt, dass eMP und eML auch nach einer Stornierung konsistent bleiben und die Chronologie des eMP über eine neue EMPChronologyProvenance korrekt fortgeschrieben wird.

Schnittstelle: Operation API: eML-Eintrag stornieren

### Anwendungsfall: Hinzufügen und Entfernen einer eML-eMP-Verknüpfung

Im Regelfall sollte die Verknüpfung zwischen eML und eMP in der oben beschriebenen Verknüpfungslogik automatisiert durch die primärsystemseitige Übergabe des eMP-Identifier an das E-Rezept erfolgen. Soll eine Verknüpfung jedoch nachträglich manuell durch den Nutzer hergestellt werden – beispielsweise nach der Registrierung von Nachträgen in eML, kann dies durch Übermittlung des eMP-Identifier zusammen mit dem zu verknüpfenden eML-Eintrag erfolgen. In diesem Fall wird in der Instanz des Profils EMPMedicationRequest eine Referenz in MedicationRequest.activity auf das zugehörige EPAMedicationStatement gesetzt, während gleichzeitig die inverse Referenz in MedicationStatement.basedOn auf den EMPMedicationRequest verweist. Zudem wird die medicationReference des eMP-Eintrags auf die Medication aus dem verknüpften MedicationStatement gesetzt. Durch diese Änderungen entsteht eine neue Version des eMP-Eintrags, die in der EMPChronologyProvenance dokumentiert wird.

Das Entfernen einer bestehenden Verknüpfung ist nur möglich, wenn der betroffene eMP-Eintrag nicht im Status entered-in-error vorliegt. Dabei wird die Referenzierung zwischen eML- und eMP-Ressourcen entsprechend aufgehoben: Die Verknüpfung in MedicationRequest.activity wird entfernt, die inverse Referenz in MedicationStatement.basedOn wird zurückgesetzt, und die medicationReference des eMP-Eintrags wird erneut angepasst – entweder auf die zuletzt gültige Aktivität oder, falls keine mehr vorhanden ist, auf die ursprüngliche originMedication. Der EMPMedicationRequest wird als neue Version fortgeschrieben und ebenfalls in der EMPChronologyProvenance nachgehalten. Für die Identifizierung der Verknüpfung genügt die Übergabe des eMP-Identifier.

Schnittstellen:

- Operation API: Hinzufügen einer eML-eMP-Verknüpfung
- Operation API: Entfernen einer eML-eMP-Verknüpfung

### Anwendungsfall: Nachtrag im eMP

Der Anwendungsfall Nachtrag im eMP beschreibt, wie zusätzliche Medikationsinformationen direkt im eMP erfasst werden. Ziel ist es, planungsmäßige Arzneimittel unabhängig von Verschreibungs- oder Abgabeprozessen im eMP zu dokumentieren. Damit können auch Arzneimittel berücksichtigt werden, die beispielsweise im Rahmen einer langfristigen Therapieplanung oder eines ärztlichen Hinweises ergänzt werden. Eine spätere Verknüpfung mit eML-Einträgen ist möglich, um die Konsistenz zwischen eML und eMP sicherzustellen.

Für den Nachtrag im eMP übermittelt das Primärsystem die Angaben zur Medikation (z. B. Einnahmezeitraum, Dosierung, Status, Indikation und Kommentar) zusammen mit einem Arzneimittel an den Medication Service. Dies kann auf zwei Arten erfolgen:

1. Erstellung mit neuer Medication-Ressource

Das Primärsystem übergibt eine neue Medication-Ressource des Profils EMPMedication. Diese wird im Medication Service gespeichert und anschließend von der neu erzeugten MedicationRequest-Instanz referenziert.

Abbildung: Anwendungsfall Nachtrag im eMP

2. Erstellung durch Referenz auf bestehende Medication

Alternativ kann das Primärsystem auf eine bereits im Medication Service vorhandene Medication-Instanz verweisen. In diesem Fall wird keine neue Medication-Ressource übergeben, sondern nur die Referenz dieser bestehenden Instanz.

Abbildung: Anwendungsfall Nachtrag im eMP durch Referenz auf bestehende Medication

Unabhängig von der gewählten Variante wird eine neue MedicationRequest-Instanz des Profils EMPMedicationRequest erzeugt und die übergebenen Angaben aufnimmt. Zur Nachvollziehbarkeit wird außerdem eine Provenance-Instanz des Profils EPAActivityProvenance erstellt, die das neue MedicationRequest-Instanz referenziert und die Aktivität mit dem Wert CREATE dokumentiert. Gleichzeitig entsteht durch eine neue Instanz des Profils EMPChronologyProvenance eine aktualisierte Version des eMP, sodass die fortlaufende Historie des Medikationsplans vollständig nachvollziehbar bleibt.

Schnittstelle: Operation API: eMP-Eintrag hinzufügen

### Anwendungsfall: Aktualisierung eines eMP-Eintrags

Der Anwendungsfall Aktualisierung eines eMP-Eintrags ermöglicht es, bestehende Medikationsangaben im eMP zu ändern, z. B. Einnahmezeitraum, Dosierung, Status, Indikation oder Kommentar. Damit lässt sich der komplette Lebenszyklus eines eMP-Eintrags verwalten. Das Statusmodell umfasst die Werte "aktiv" (active), "beendet" (completed), "inkorrekt" (entered-in-error), "abgebrochen" (stopped) sowie "pausiert" (on-hold).

Bei einer Aktualisierung übermittelt das Primärsystem die angepassten Angaben an den Medication Service. Dieser speichert die Änderung als neue Version der MedicationRequest-Instanz des Profils EMPMedicationRequest. Parallel wird eine neue Instanz des Profils EMPChronologyProvenance erstellt, um die fortgeschriebene Version des eMP-Eintrags revisionssicher zu dokumentieren. Die Aktualisierung der MedicationRequest-Instanz wird zusätzlich durch eine EPAActivityProvenance-Instanz mit activity = UPDATE nachvollziehbar festgehalten.

In diesem Anwendungsfall erfolgt keine automatische Anpassung von eML-Enträgen.

Schnittstelle: Operation API: eMP-Eintrag aktualisieren

### Stapelverarbeitung eMP

Die Stapelverarbeitung kann vom Primärsystem genutzt werden, um mehrere Änderungen am eMP in einem Schritt zu übermitteln. Anstatt jede Anpassung einzeln durchzuführen, lassen sich mehrere Änderungen gemeinsam prüfen und übernehmen. So bleibt der eMP konsistent, unnötige Zwischenschritte werden vermieden und am Ende entsteht automatisch eine neue Version des eMP, in der alle Änderungen nachvollziehbar zusammengefasst sind.

Schnittstelle: Operation API: Batch eMP-Einträge

### Lesezugriffe

Neben der Nutzung der Query API für den gezielten Abruf einzelner Medikationsdaten bietet der Medication Service standardisierte Abrufmöglichkeiten für die kontextbezogenen Sichten eML und eMP.

Abruf der eML

Über die eML kann durch optionale Eingabe eines Datumsbereichs eine verlaufsbasierte Einsicht auf Medikationsdaten vorgenommen werden. Basis für die eML sind primär Arzneimittelverordnungsdaten (oder Verschreibungsdaten) sowie Dispensierinformationen, welche ein Apothekenverwaltungssystem (AVS) dem E-Rezept-Fachdienst zur Verfügung stellt. Weiterhin werden Nachträge zu aktuellen Einnahmen von Arzneimitteln aus der eML berücksichtigt. Stornierte Daten werden ignoriert.

Die genannten Medikationsdaten der eML werden über eine Operation vom Medication Service zusammengestellt und als FHIR searchSet-Bundle zurückgegeben. Zusätzlich wird die zugehörige Versicherteninformation (Patient-Instanz) aus dem Patient Service beigefügt.

Schnittstelle: Operation API: Medikationsliste abrufen (eML)

Abruf des eMP

Diese Operation ermöglicht den gezielten Abruf des eMP. Er besteht aus einer Sammlung relevanter Ressourceninstanzen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt gemeinsam gültig waren, sowie die zugehörige Versicherteninformation (Patient-Instanz) aus dem Patient Service. Der Zeitpunkt wird über einen eMP-Chronologieeintrag festgehalten, welcher als FHIR Provenance umgesetzt ist. Optional kann durch eine Provenance-Referenz.id der Abruf des eMP somit zeitgesteuert erfolgen. Ohne Provenance-Indikator gibt die Operation den aktuellsten Stand des Medikationsplans zurück - also die derzeit gültige Kombination aus aktiven, vorgesehenen und pausierten Medikationsdaten. Das Ergebnis ist ein Bundle vom Typ collection, das alle zugehörigen Ressourcendaten enthält.

Schnittstelle: Operation API: Medikationsplan abrufen (eMP)

Abruf von eMP-Chronologieeinträgen

Jede Änderung am eMP wird über einen eMP-Chronologieeintrag festgehalten, welcher eine versionierte Referenz zum eMP-Eintrag speichert. Über die entsprechende Operation (oder der Query API) kann gezielt nach Provenance-Instanzen über bestimmte Zeiträume gesucht werden. Mit einer gegebenen Provenance-Instanz kann anschließend gezielt ein eMP-Abruf erfolgen.

Schnittstelle: Operation API: eMP-Chronologie abrufen