Anmerkung: Dieser Anwendungsfall ist kein Anwendungsfall der ePA, ist jedoch Voraussetzung dafür, dass die Anwendungsfälle des dgLP - Stufe 1 umgesetzt werden können.

Das Erstellen des dgLP Laborbefunds in einem Labor/einer Versorgungseinrichtung erfolgt aus fachlicher Sicht unverändert zum bisherigen Prozess. Damit der dgLP Laborbefund jedoch im weiteren Prozessablauf strukturiert in das ePA-Aktensystem hochgeladen und dadurch anderen Akteuren bereitgestellt werden kann, muss ein digitaler Laborbefund im FHIR-Format erzeugt werden.

Eine wichtige Voraussetzung dafür ist, dass die Einrichtung, in der der Befund erzeugt wird, ihre Untersuchungs- und Befundergebnisse entsprechend der standardisierten Kodierungen (LOINC, UCUM, SNOMED-CT) hinterlegt. Dazu muss das Labor, bzw. die Einrichtung, die Laborbefunde erzeugt, vorab seinen Leistungskatalog mit den bei ihm beauftragbaren Untersuchungen qualitätsgesichert kodiert im eigenen IT-System hinterlegen. Weiterhin muss das verwendete Laborbefund erzeugende System digitale Laborbefunde qualitätsgesichert im spezifikationskonformen FHIR-Format (d.h. dgLP Laborbefund) zu erzeugen.

Das Format des durch das Labor erzeugten FHIR-strukturierten Laborbefunds muss dem FHIR-Format dieses Implementation Guide entsprechen. Dadurch wird im weiteren Prozessverlauf des dgLP ein Einstellen des Laborbefunds in die ePA möglich, ohne dass dafür eine zusätzliche inhaltliche oder strukturelle Verarbeitung notwendig ist.

Sofern ein beauftragtes Labor ein weiteres Labor mit einzelnen Untersuchungen weiterbeauftragt, muss das primär beauftragte Labor Sorge dafür tragen, dass der Gesamtbefund inkl. der unterbeauftragten Untersuchungsergebnisse ärztlich befundet im spezifikationskonformen FHIR-Format bereitgestellt wird.

Dieser Implementation Guide definiert keinen konkreten technischen Anwendungsfall, sieht jedoch verbindliche Verarbeitungsregeln für ein dgLP laborbefunderzeugendes System vor.

Anmerkung: Dieser Anwendungsfall ist kein Anwendungsfall der ePA, ist jedoch Voraussetzung dafür, dass die Anwendungsfälle des dgLP - Stufe 1 umgesetzt werden können.

Bei der Übermittlung/Bereitstellung von Laborbefunden vom Labor an die beauftragende Einrichtung (Einsender), muss der digitale Befund im spezifikationskonformen FHIR-Format, als sog. dgLP Laborbefund vorliegen. Dadurch ist gewährleistet, dass der Befund durch den Einsender unverändert und ohne zusätzliche Bearbeitungsschritte in das ePA-Aktensystem eingestellt werden kann. Der technische Übermittlungsweg obliegt dabei wie bisher der individuellen Vereinbarung zwischen Einsender und Labor und wird nicht vorgegeben.

Mit der Bereitstellung von dgLP Laborbefunden ist keine stichtagsbezogene Umstellung des Übermittlungsformats von den bisher verwendeten Formaten zum FHIR-Format verbunden. Stattdessen erfolgt die Übermittlung des dgLP Laborbefunds zusätzlich zum bisher verwendeten Format, mindestens bis zu dem Zeitpunkt, zu dem eine vollständige Interoperabilität der Systeme auf Sende- und Empfangsseite gegeben ist.

Dieser Implementation Guide definiert keinen konkreten technischen Anwendungsfall. Die Übermittlung des dgLP Laborbefunds an den Einsender erfolgt über den individuell vereinbarten Übermittlungsweg zwischen Labor und Einsender.

Anmerkung: Dieser Anwendungsfall ist kein Anwendungsfall der ePA, ist jedoch Voraussetzung dafür, dass die Anwendungsfälle des dgLP - Stufe 1 umgesetzt werden können.

IT-Systeme von Einsendern, also bspw. Praxisverwaltungssysteme (PVS) und Krankenhausinformationssysteme (KIS) erhalten digitale Laborbefunde über den individuell zwischen Einsender und Labor vereinbarten Übermittlungsweg. Diese laborbefundverarbeitenden Systeme müssen dgLP Laborbefunde annehmen und für die weitere Verarbeitung, z.B. Weiterleitungen und für das Einstellen in das ePA-Aktensystem, vollständig und unverändert speichern können.

Ebenso müssen laborbefundverarbeitende Systeme dgLP Laborbefunde so verarbeiten können, dass die Inhalte des Befundes in der Einrichtung zur Anzeige gebracht werden können. Den Anwendern sollen dabei mindestens dieselben Funktionalitäten nutzen können, die das System bei der Verarbeitung und Anzeige von Laborbefunden in Vorgängerformaten bereitgestellt hat.

Dieser Implementation Guide definiert keinen konkreten technischen Anwendungsfall, sieht jedoch verbindliche Verarbeitungsregeln für ein dgLP laborbefundverarbeitendes System vor.

Versorgungseinrichtungen mit direktem Patientenkontakt stellen Befunde in die ePA ein, sofern diese im Rahmen der aktuellen Behandlung entstehen und ihnen diese in einem dafür vorgesehenen digitalen Format zur Verfügung stehen. Von den Laboren übermittelte dgLP Laborbefunde sind geeignet, ohne zusätzliche Verarbeitung in die ePA der Versicherten eingestellt zu werden. dgLP Laborbefunde werden deshalb unverändert an das ePA-Aktensystem übergeben. Aufgrund der Hinterlegung aller relevanten Daten im dgLP Laborbefund, inklusive des eingebetteten Gesamtbefunds im PDF/A-Format, ist keine explizite Beschreibung oder Auswahl von Metadaten für das Einstellen des dgLP Laborbefunds in das ePA-Aktensystem notwendig.

Die ärztlichen Primärsysteme sollen die Funktion zum Einstellen in den typischen Arbeitsfluss der Behandelnden integrieren. So sollen Leistungserbringer per Voreinstellung wählen können, ob Laborbefunde bei bestimmten Arbeitsschritten automatisiert oder automatisiert mit Interventionsmöglichkeit (System stellt ein, es sei denn der Anwender das automatische Einstellen von Befunden patientenspezifisch abgewählt) durch das System in das ePA-Aktensystem hochgeladen werden. Bei einem Praxisverwaltungssystem könnte dies bei der Sichtung eines neu empfangenen dgLP Laborbefunds (mit automatischem Abgleich, ob der Befund bereits hochgeladen wurde) oder bei der Dokumentation eines Patientengesprächs (mit Abgleich, ob neue noch nicht hochgeladene Befunde vorliegen) erfolgen. Ziel ist es, keine zusätzlichen Arbeitsschritte dafür aufzuwenden.

Im stationären Sektor soll das KIS bzw. das IT-System, das im Krankenhaus für das Entlassmanagement genutzt wird, im Rahmen des Entlassmanagements eine Auswahlmöglichkeit für erhobene Laborbefunde anbieten, mit der für die Dokumentation und Nachbehandlung relevante Befunde einfach ausgewählt und in einem Arbeitsschritt durch das System hochgeladen werden können.

Beim Hochladen sind Widersprüche des Versicherten zum Einstellen in die ePA zu berücksichtigen. Das laborbefundverarbeitende System soll die Anwender dabei unterstützen und auf - ggf. auch zeitversetzt - dokumentierte Widersprüche hinweisen, sowie ein Hochladen technisch unterbinden. Bei zeitversetzten Widersprüchen handelt es sich um Widersprüche von Patienten gegen das Einstellen von Dokumenten in das ePA-Aktensystem, die zwar im Kontext des Behandlungsfalls, jedoch nicht im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang des Einstellens, sondern bspw. bei der Aufnahme/Anmeldung der Einrichtung erhoben und im Primärsystem dokumentiert wurden.

Laborbefundverarbeitende Systeme sollen ihre Anwender dahingehend unterstützen, dass beim Eingang von Laborbefunden geprüft wird, ob durch das System bereits eine Vorversion des dgLP Laborbefunds in das ePA-Aktensystem hochgeladen wurde und falls dies zutrifft, dem Anwender einen Hinweis geben, dass eine Aktualisierung des Laborbefunds im ePA-Aktensystem erforderlich ist.

Ergebnisse genetischer Untersuchungen oder Analysen im Sinne des Gendiagnostikgesetzes sollen durch das laborbefundverarbeitende System nur nach im System dokumentierter Bestätigung der verantwortlichen ärztlichen Person, dass die ausdrückliche Einwilligung des Versicherten in schriftlicher oder in elektronischer Form vorliegt, in das ePA-Aktensystem hochgeladen werden.

Einstellen eines neuen dgLP Laborbefunds in die ePA

Versorgungseinrichtungen können von einem beauftragten Labor ggf. denselben Laborbefund erneut in aktualisierter Form erhalten. Fachlicher Hintergrund kann bspw. eine Korrektur oder eine Ergänzung des Befunds sein. In diesem Fall ändert sich der Inhalt und i.d.R. auch der Status des Befunds. dgLP Laborbefunde erhalten eine eindeutige Identifikationsnummer. Dadurch kann ein dgLP Laborbefund systemseitig sowohl im Primärsystem als auch im ePA-Aktensystem eindeutig identifiziert werden.

Bereits ins ePA-Aktensystem eingestellte Laborbefunde, die aktualisiert wurden, sollen durch das laborbefundverarbeitende System erneut in das ePA-Aktensystem hochgeladen werden. Das ePA-Aktensystem erkennt in diesem Fall, dass der Befund aktualisiert wurde und stellt den Befund als neue Version des existierenden Befunds ein. Das ePA-Aktensystem hält Vorversionen aktualisierter Laborbefunde abrufbar vor. Das laborbefundverarbeitende System muss beim Prüfen, ob ein Befund bereits in die ePA eingestellt wurde, berücksichtigen, dass der Laborbefund ggf. aktualisiert wurde und darf das Hochladen des aktualisierten Laborbefunds nicht fälschlicherweise unterbinden, weil der Befund bereits in einer Vorversion im ePA-Aktensystem vorliegt.

Auch beim Hochladen aktualisierter dgLP Laborbefunde soll der Anwender durch das laborbefundverarbeitende System dahingehend unterstützt werden, dass konfigurierbare Automatismen erkennen, dass ein Laborbefund aktualisiert wurde und diesen erneut in das ePA-Aktensystem hochladen.

Sofern eine nicht mehr vorhandene Zugriffsbefugnis auf das ePA-Aktenkonto die Aktualisierung des Laborbefunds ins ePA-Aktensystem verhindert, muss der Anwender durch das System informiert werden, sodass entschieden werden kann, ob der Versicherte darüber informiert werden muss.

Ergebnisse genetischer Untersuchungen oder Analysen im Sinne des Gendiagnostikgesetzes sollen durch das laborbefundverarbeitende System nur nach aktiver Bestätigung der verantwortlichen ärztlichen Person, dass die ausdrückliche Einwilligung des Versicherten in schriftlicher oder in elektronischer Form vorliegt, in das ePA-Aktensystem hochgeladen werden.

Aktualisieren eines dgLP Laborbefunds in der ePA

Versorgungseinrichtungen, die Laboruntersuchungsergebnisse selbst erheben und nicht über die Möglichkeiten zur Erstellung eines dgLP Laborbefunds verfügen, stellen ihre Laborbefunde als unstrukturierten Laborbefund im PDF/A-Format in das ePA-Aktensystem ein. Beim Hochladen sind Widersprüche des Versicherten zum Einstellen ins ePA-Aktensystem zu berücksichtigen. Das Primärsystem soll die Anwender dabei unterstützen und auf - ggf. auch zeitversetzt - dokumentierte Widersprüche hinweisen, sowie ein Hochladen technisch unterbinden.

Bei zeitversetzten Widersprüchen handelt es sich um Widersprüche von Patienten gegen das Einstellen von Dokumenten in die ePA, die zwar im Kontext des Behandlungsfalls, jedoch nicht im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang des Einstellens, sondern bspw. bei der Aufnahme/Anmeldung der Einrichtung erhoben und im Primärsystem dokumentiert wurden.

Ergebnisse genetischer Untersuchungen oder Analysen im Sinne des Gendiagnostikgesetzes sollen durch das Primärsystem nur nach im System dokumentierter Bestätigung der verantwortlichen ärztlichen Person, dass die ausdrückliche Einwilligung des Versicherten in schriftlicher oder in elektronischer Form vorliegt, ins ePA-Aktensystem hochgeladen werden.

Einstellen eines unstrukturierten Laborbefunds in die ePA

Versorgungseinrichtungen, die Laboruntersuchungsergebnisse selbst erheben, können den daraus resultierenden unstrukturierten Laborbefund im PDF/A-Format ergänzen oder korrigieren, bspw. wenn zusätzliche Untersuchungen erfolgen oder Untersuchungen wiederholt werden mussten. Bereits in die ePA eingestellte unstrukturierte Laborbefunde, die aktualisiert wurden, sollen durch das Primärsystem erneut ins ePA-Aktensystem hochgeladen werden.

Das ePA-Aktensystem erkennt in diesem Fall, dass der Befund aktualisiert wurde und stellt den Befund als neue Version desselben Befunds ein. Das Aktensystem hält Vorversionen aktualisierter unstrukturierter Laborbefunde abrufbar vor. Das Primärsystem muss beim Prüfen, ob ein Befund bereits ins ePA-Aktensystem eingestellt wurde, berücksichtigen, dass der Laborbefund ggf. aktualisiert wurde und darf das Hochladen des aktualisierten Laborbefunds nicht fälschlicherweise unterbinden, weil der Befund bereits in einer Vorversion im ePA-Aktensystem vorliegt.

Sofern eine nicht mehr vorhandene Zugriffsbefugnis auf das ePA-Aktenkonto die Aktualisierung des unstrukturierten Laborbefunds ins ePA-Aktensystem verhindert, muss der Anwender durch das System informiert werden, sodass entschieden werden kann, ob der Versicherte darüber informiert werden muss.

Ergebnisse genetischer Untersuchungen oder Analysen im Sinne des Gendiagnostikgesetzes sollen durch das Primärsystem nur nach aktiver Bestätigung der verantwortlichen ärztlichen Person, dass die ausdrückliche Einwilligung des Versicherten in schriftlicher oder in elektronischer Form vorliegt, ins ePA-Aktensystem hochgeladen werden.

Aktualisieren eines unstrukturierten Laborbefunds in der ePA

Ärzte müssen sich im Behandlungsablauf in unterschiedlichen Situationen einen Überblick zu vorliegenden Vorbefunden verschaffen können. Im Kontext von Laborbefunden kann

• bei der Anamnese, Verdachtsdiagnose und Differentialdiagnose eine Übersicht über im ePA-Aktensystem hinterlegte Laborvorbefunde helfen, relevante Befunde zu identifizieren,
• bei der Beauftragung einer Laboruntersuchung mittels einer geeigneten Übersicht geprüft werden, ob ein aktueller Laborvorbefund im ePA-Aktensystem vorliegt, der eine erneute Untersuchung ggf. obsolet macht.
• bei der Bewertung eines selbst beauftragten oder erhobenen Laborbefunds eine Übersicht über Laborvorbefunde der ePA helfen, Befunde zu identifizieren, die Aufschluss über den Verlauf eines oder mehrerer Untersuchungsergebnisse geben,
• bei zu prüfender Verträglichkeit für eine angedachte Therapie mittels Laborwert die Erfordernis für dessen erneute Bestimmung entfallen, wenn ein aktueller Wert vorliegt.

Dazu stellt das ärztliche Primärsystem als laborbefundverarbeitendes System bspw. eine tabellarische Auflistung vorhandener Laborbefunde bereit. Die Anforderungen an eine für den Anwender effizient nutzbare Übersichtsanzeige können sich je nach Fachrichtung, Sektor, Institution und Behandlungssituation unterscheiden, weshalb das System eine hohe Flexibilität und individuelle Adaptierbarkeit der Anzeige erlauben soll. Die Auflistung soll auch die Sortierbarkeit und Filterbarkeit von Laborbefunden ermöglichen. Ebenso soll in dieser Ansicht eine Integration von selbst erhobenen Laborbefunden aus dem Datenbestand des Systems mit Laborvorbefunden aus dem ePA-Aktensystem mit entsprechender Kennzeichnung und Filterfunktion (eigene Befunde und/oder Fremdbefunde der ePA) ermöglichen.

In der ePA wurden in Vor-Releases bereits unstrukturierte Laborbefunde im PDF/A-Format mit Metadaten gespeichert. Diese Befunde sollen in der Übersichtsanzeige mit einem sprechenden Hinweis/Kennzeichen markiert werden, damit erkennbar ist, dass es sich um unstrukturierte Laborbefunde handelt.

Diese Übersichtsanzeige wird auch als Ergebnisanzeige einer qualifizierten Suche nach Laborbefunden mit bestimmten Inhalten oder einer Volltextsuche (u.s. Anwendungsfall dazu) mit Beschränkung auf Laborbefunde verwendet. Die qualifizierte Suche und Volltextsuche soll auch aus der Übersichtsanzeige heraus aufgerufen werden können.

Beispielhafte Laborbefundübersicht in einem Primärsystem:

Abbildung: Beispieldarstellung der Laborbefundübersicht

Laborbefundübersicht anzeigen

Auch die im ePA-Aktensystem hinterlegten Laborbefunde werden in der allgemeinen Dokumentenübersicht des ePA-Aktensystems angezeigt. Im Vergleich zur dedizierten Übersichtsanzeige der Laborbefunde (vorheriger Anwendungsfall) werden hier die üblichen allgemeinen Metadaten der Dokumente angezeigt, eine Anzeige von Inhalten der Laborbefunde, wie enthaltene Untersuchungsgruppen oder Untersuchungen entfällt.

In dieser Übersicht sind durch das Laborbefund verarbeitende System sowohl unstrukturierte Laborbefunde, als auch dgLP Laborbefunde aufzulisten. Die folgende Abbildung zeigt eine beispielhafte Dokumentenübersicht eines laborbefundverarbeitenden Systems, die u.a. im ePA-Aktensystem hinterlegte dgLP Laborbefunde auflistet.

Abbildung: Beispieldarstellung der Dokumentenübersicht mit Laborbefunden

Dokumentenübersicht anzeigen

Das ePA-Aktensystem bietet Services und Schnittstellen an, damit Primärsysteme eine Volltextsuche zur Verfügung stellen können. Diese ermöglichen es, die Inhalte eines ePA-Aktenkontos mittels Stichwörtern zu durchsuchen. Laborbefunde des ePA-Aktensystems werden - unabhängig davon, ob sie als unstrukturierte Laborbefunde oder als dgLP Laborbefunde hinterlegt sind - von der Volltextsuche erfasst. Da die Volltextsuche durch den Anwender auch ohne Einschränkung auf eine bestimmte Dokumentenkategorie gestartet werden kann, werden auch dgLP Laborbefunde in der allgemeinen Trefferliste einer Volltextsuche angezeigt, wenn die Suchbegriffe zutreffen. In den dgLP Laborbefunden der ePA werden neben kodierten Werten auch menschenlesbare Bezeichnungen hinterlegt, so dass eine Volltextsuche ohne Abbildung von Begriffen auf Codes funktioniert.

Suche in Laborbefunden der ePA

Aus einer Übersichtsanzeige oder Trefferliste der Suche in einem laborbefundverarbeitenden System heraus müssen Anwender einen Laborbefund auswählen und dessen Inhalte zur Anzeige bringen können. Ebenso müssen aus einer Kumulativdarstellung des laborbefundverarbeitenden Systems heraus die Details zu einem spezifischen Laborbefund eingesehen werden können.

dgLP Laborbefunde ermöglichen ärztlichen Primärsystemen eine auf die Anwender abgestimmte und durch diese konfigurierbare Detailansicht eines Laborbefunds. So sind bspw. hierarchische Ansichten mit "Ausklappfunktion" der einzelnen Untersuchungsergebnisse pro Laboruntersuchungsgruppe möglich. Die Fülle möglicher Informationen, die in einem dgLP Laborbefund enthalten sein können, stellt jedoch auch eine Herausforderung an die übersichtliche Darstellung von Befunden dar. Die Darstellung von dgLP Laborbefunden muss deshalb Anwendern einerseits ein schnelles Erfassen der relevanten Informationen ermöglichen, andererseits sicherstellen, dass wichtige Detailinformationen nicht übersehen werden können.

Laborbefundverarbeitende Systeme bieten in aller Regel bereits Darstellungen strukturierter Laborbefunde an, die an den Bedarfen der Versorgenden ausgerichtet sind. Grundlage dafür sind strukturierte Laborbefunde, die bisher in einem LDT(Labordatentransfer)-Format der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) oder anderen Formaten (z.B. HL7 Version 2) zwischen den Einrichtungen ausgetauscht werden. Laborbefundverarbeitende Systeme sollen eine nahtlose Integration bei der Anzeige von dgLP Laborbefunden im Vergleich zur bisherigen, von den Anwendern gewohnten Darstellung bereitstellen, sodass diese in die Lage versetzt werden, relevante Informationen effizient und in gewohnter Form erfassen zu können.

Aufgrund zusätzlicher Informationen im dgLP Laborbefund im Vergleich zu bisher verwendeten Formaten ergeben sich für die Anzeige von dgLP Laborbefunden jedoch zusätzliche Anforderungen auf einer übergreifenden Ebene:

• Alle in einem dgLP Laborbefund enthaltenen Informationen müssen angezeigt werden können. Sofern Zusatzinformationen, wie bspw. Diagramme oder zusätzliche Befundanteile aus Spezialbereichen (z.B. Genetik, Pathologie), die noch nicht in strukturierter Form vorliegen, im Laborbefund enthalten sind, muss für die Anwender ersichtlich sein, dass diese Zusatzinformation existiert, damit sie durch die Anwender angewählt werden können.
• In dgLP Laborbefunden eingebettete PDF/A-Befunddarstellungen (presented form) müssen für den Anwender neben der Darstellung des strukturierten Laborbefunds ebenfalls anzeigbar sein.
• Da auch die Anzeige von Vorversionen eines geänderten Laborbefunds ermöglicht werden soll, muss in der Darstellung eines dgLP Laborbefunds durch ein Primärsystem ein deutlicher Warnhinweis gezeigt werden, dass eine aktualisierte Version des angezeigten Befunds existiert.

Abbildung: Beispieldarstellung für die Anzeige eines dgLP Laborbefunds in einem Primärsystem

Anzeige eines dgLP Laborbefunds

Die Darstellung von Laborbefunden im PDF/A-Format kann aus unterschiedlichen Gründen erforderlich sein:

• Laborbefunde, die in Vor-Releases der ePA ins ePA-Aktensystem eingestellt wurden, sind als PDF/A-Dokument mit Metadaten im ePA-Aktensystem gespeichert
• Befundanteile aus Spezialbereichen (z.B. Mikrobiologische Kulturdiagnostik, Pathologische Gewebeuntersuchungen, genetische Befunde) können aufgrund dafür in der ersten Stufe des dgLP noch fehlender semantischer und struktureller Standards nur teilstrukturiert übermittelt werden. Diese Befundanteile werden als PDF/A in den dgLP Laborbefund eingebettet.
• Nicht medizinische Nutzergruppen (bspw. Pflegeeinrichtungen), die zum Zugriff auf Laborbefunde der ePA berechtigt sind, können Informationen aus Laborbefunden nutzen, haben jedoch ggf. einen geringeren Anspruch an die Auswertbarkeit dieser Befunde. Deshalb ist es nicht erforderlich, dass deren Primärsysteme die Darstellung von dgLP Laborbefunden ermöglichen. Ebenso ist es nicht erforderlich, dass zahnärztliche Primärsysteme dgLP Laborbefunde darstellen. Als Alternative können in diesem Fall die im dgLP Laborbefund eingebetteten PDF/A-Laborbefunde ("dgLP Laborbefund (PDF)") angezeigt werden.
• Der strukturierte Laborbefund enthält stets auch ein eingebettetes PDF ("dgLP Laborbefund (PDF)"), das die Gesamtheit aller Befundanteile inklusive aller unstrukturierten Anhänge enthält. Um den Anwendern eine Sicht auf diesen Gesamtbefund bereitzustellen, muss dessen Anzeige auch für Anwender möglich sein, deren Primärsystem bereits die Darstellung des strukturierten Laborbefunds ermöglicht.
• Versicherte können ihre Laborbefunde über ihr ePA-FdV einsehen. Die Implementierung einer Darstellung von dgLP Laborbefunden dafür ist jedoch nicht zwingend erforderlich, auch wenn sie ggf. Vorteile auf kleinen Bildschirmen mit sich bringt. Stattdessen können durch das ePA-FdV unstrukturierte Laborbefunde als auch dgLP Laborbefunde (PDF) angezeigt werden. Das Bereitstellen von Laborbefunden für die versicherten als PDF/A-Dokument ermöglicht es, den Versicherten den Befund auch zu speichern, zu teilen und nach Export auch unabhängig vom ePA-FdV auf anderen Geräten anzuzeigen.

Deshalb stellt das ePA-Aktensystem Laborbefunde mindestens (auch) im PDF/A-Format bereit, unabhängig davon, ob dieser als dgLP Laborbefund oder lediglich als unstrukturierter Laborbefund mit Metadaten eingestellt wurde. Mit dem Laborbefund im PDF/A-Format steht allen Anwendern weiterhin ein druckbares Format zur Verfügung.

Anzeige eines Laborbefunds als PDF

Zur Beurteilung von Krankheitsverläufen und Therapieerfolgen ist die Darstellung der Ergebnisse gleicher Laboruntersuchungen (Analyten), die zu unterschiedlichen Zeitpunkten bestimmt wurden, von essenzieller Bedeutung. Derzeit sind diese Verlaufs- bzw. Kumulativdarstellungen aus Daten mehrerer Laborbefunde innerhalb einer Versorgungseinrichtung nur möglich, wenn die Einrichtung die Laborbefunde selbst beauftragt oder durchgeführt hat und die Daten in strukturierter Form im eigenen Primärsystem vorliegen.

Durch die einrichtungsübergreifende Bereitstellung von dgLP Laborbefunden mittels der ePA können zukünftig auch Labor-Fremdbefunde in Kumulativdarstellungen einbezogen werden, was insbesondere bei der Behandlung chronisch erkrankter Patienten, die im zeitlichen Verlauf oder parallel in unterschiedlichen Einrichtungen in Behandlung sind, eine verbesserte Informationslage ermöglicht.

Ärztliche Primärsysteme medizinischer Einrichtungen stellen ihren Anwendern i.d.R. bereits Kumulativdarstellungen für eigene sowie für Befunde des regelmäßig beauftragten Labors zur Verfügung, wenn diese bspw. im LDT-Format vorliegen. Diese Verlaufsanzeigen können in tabellarischer und in grafischer Form abgebildet werden. Die Darstellung funktioniert aktuell nur jeweils bezogen auf die Daten eines Labors auf Basis des jeweiligen Laborleistungskataloges. Mit der Einführung des dgLP – Stufe 1 soll diese Funktionalität auch für Labordaten aus Fremdbefunden der ePA nutzbar werden. Grundlage dafür ist, dass Labore die Laboruntersuchungen ihrer Leistungskataloge zu LOINC-Codes zuordnen, die im dgLP Laborbefund übermittelt und so von den laborbefundverarbeitenden Systemen bei der Darstellung als vergleichbare Laboruntersuchungen identifiziert werden können.

Aufgrund der großen Anzahl der durch Labore angebotenen Laboruntersuchungen ihrer Leistungskataloge und der durch Labormediziner zu leistenden Zuordnung auf die korrekten Codes aus einer Auswahl von über 50.000 möglichen LOINC-Codes wird diese Zuordnung stufenweise erfolgen. Dabei wird die Kodierung der am häufigsten angefragten Untersuchungen priorisiert. Mit zunehmender Anzahl gleichartig kodierter Laboruntersuchungen wird sich deren einrichtungsübergreifende Nutzbarkeit von dgLP Laborbefunden in Kumulativdarstellungen sukzessive erhöhen.

Während die ePA für diesen Anwendungsfall die Datenpunkte bereitstellt, erfolgt die integrative Darstellung durch die Primärsysteme. Dabei sind durch die Primärsysteme besondere Anforderungen zu beachten:

• Für die Kumulativdarstellung von dgLP Laborbefunden aus der ePA muss eine labormedizinisch korrekte Vergleichbarkeit der in einem Verlauf dargestellten Untersuchungsergebnisse gegeben sein. Bereits die Verwendung von unterschiedlichen Test Kits, mit denen die Laboruntersuchungen durchgeführt wurde, kann bei bestimmten Untersuchungen zu einer Nicht-Vergleichbarkeit führen, während sie für andere Untersuchungen zu konsistenten Ergebnissen führt. Primärsysteme sollen für Laboruntersuchungen, die im Katalog der priorisierten Laboruntersuchungen enthalten sind, eine Kumulativdarstellung in einer Reihe anbieten, wenn die Vergleichbarkeit eindeutig gegeben ist.
• Für die Anwender muss leicht erkennbar sein, welches Labor die jeweilige Untersuchung einer Reihe durchgeführt hat, da dies auch ein Indikator für eine fehlende Vergleichbarkeit von Messergebnissen oder deren Abweichungen bedeuten kann.
• Sofern vergleichbare Untersuchungsergebnisse in unterschiedlichen Maßeinheiten vorliegen, muss entweder deren Umrechnung erfolgen oder die Ergebnisse müssen in unterschiedlichen Reihen abgebildet werden.
• In allen Darstellungen muss erkennbar sein, ob ein Untersuchungsergebnis aus einem selbst erhobenen bzw. selbst beauftragten Laborbefund stammt oder aus einem Fremdbefund.
• Um den Arbeitsfluss nicht zu behindern, sollen beim Aufruf einer Kumulativdarstellung alle relevanten dgLP Laborbefunde aus dem ePA-Aktensystem heruntergeladen werden, um deren Werte ohne manuellen Download anzeigen zu können
• Anwender sollen ihr Primärsystem so konfigurieren können, dass automatisch alle dgLP Laborbefunde eines bestimmten Zeitraums (rückwirkend ab dem aktuellen Datum) aus dem ePA-Aktensystem heruntergeladen werden, um eine zügige Anzeige von Kumulativdarstellungen zu ermöglichen.
• Untersuchungsergebnisse aus Laborbefunden der ePA, die nicht LOINC-kodiert oder als unstrukturierte Laborbefunde vorliegen, können nicht in Kumulativdarstellungen verarbeitet werden. Dem Anwender soll ein nicht-blockierender Warnhinweis angezeigt werden, sofern neben den in der Kumulativdarstellung angezeigten Ergebnissen für den betrachteten Zeitraum zusätzlich unstrukturierte Laborbefunde vorliegen. Diese müssen ggf. anschließend als Einzelbefund gesichtet werden.

Abbildung: Beispiel für eine anpassbare Kumulativdarstellung

Abbildung: Beispiel für die grafische Darstellung einer Untersuchungsreihe

Dieser Implementation Guide definiert keinen konkreten technischen Anwendungsfall, er wird in den Primärsystemen der Versorgungseinrichtungen umgesetzt.

Forschende können auf Antrag beim Forschungsdatenzentrum (FDZ) auf einen Datenbestand pseudonymisierter Laborbefunde zurückgreifen, um eine datenbasierte Auswertung für genehmigte Forschungsvorhaben durchzuführen. Dazu werden strukturierte Laborbefunde des ePA-Aktensystems zyklisch pseudonymisiert und an das Forschungsdatenzentrum übermittelt. Die weitere Verarbeitung im FDZ ist nicht Bestandteil des Funktionsumfangs der ePA.

Dieser Implementation Guide definiert keinen konkreten technischen Anwendungsfall. Die Übermittlung der pseudonymisierten Laborbefunde an das Forschungsdatenzentrum ist in der Spezifikation des ePA-Aktensystems festgelegt.